蒋正武，赵越(淮安市第一人民医院分院，江苏淮安 223000)



直接肘关节外侧入路治疗肘关节恐怖三联征的体会

蒋正武，赵越(淮安市第一人民医院分院，江苏淮安 223000)

摘要：目的探讨直接肘关节外侧入路内固定治疗肘关节恐怖三联征的可行性及疗效。方法12例肘关节恐怖三联征患者采用直接外侧肘关节入路切开复位内固定尺骨冠状突、桡骨小头，不单独修复肘关节侧副韧带，术后指导功能锻炼，并进行随访。根据Mayo肘关节功能评分评价疗效。结果12例均获随访，随访时间4～20个月、平均11个月，优良率83.3%。结论直接肘关节外侧入路内固定治疗肘关节恐怖三联征疗效满意。

关键词：外侧入路；肘关节；骨折；脱位；内固定术

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨小头骨折，属于肘关节骨折脱位中的严重类型，因其骨与关节、周围韧带损伤严重，治疗困难，预后差，故有恐怖三联征之称[1]。2006年1月～2013年12月，我们采用直接外侧肘关节入路切开复位内固定尺骨冠状突、桡骨小头、不单独修复肘关节侧副韧带治疗12例肘关节恐怖三联征，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料12例肘关节恐怖三联征患者，男

5例，女7例；年龄30～61岁，平均42岁；骨折部位左侧5例，右侧7例；桡骨头骨折按Mason分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型[3]，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。所有患者未合并血管与神经损伤，受伤至手术时间3～7 d、平均4 d。

1.2方法

1.2.1手术显露方法臂丛麻醉或全身麻醉，平卧位，患肢在胸前，止血带下手术。均选直接肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌和肱桡肌间隙切开，向下在桡侧腕短伸肌和指总伸肌间隙切开，显露外侧关节囊，旋后肌，小心显露桡神经深支。该部位关节囊多由于外伤导致撕裂，将桡神经深支向尺侧小心牵开显露桡骨小头、环状韧带。如肘关节外后方脱位，可以从桡骨小头前方充分显露尺骨冠状突骨折；如环状韧带完好，但影响桡骨小头复位固定和(或)影响尺骨冠状突显露，可纵行切断、桡骨小头牵向后方以充分显露尺骨冠状突，术后缝合环状韧带。术中肱骨外上髁处软组织有限剥离，不单独显露内、外侧副韧带，减少软组织损伤，松止血带后彻底止血，大量生理盐水冲洗。

1.2.2复位固定方法对于肘关节恐怖三联征，复位固定的原则和顺序：①先将肘关节复位再将尺骨冠状突骨折复位固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折以2枚细松质骨螺钉固定，Ⅰ型骨折可从后方经尺骨2枚0.8 mm克氏针固定或克氏针钻孔后钢丝固定。②固定复位桡骨小头骨折，Ⅱ型骨折单骨块以1～2枚螺钉固定，多骨块骨折和Ⅲ型骨折以小“T”形钢板固定。③修复环状韧带，伸肌起点、关节囊、外侧尺副韧带这些外侧副韧带复合体一并用不可吸收粗线缝合固定修复。骨结构和外侧软组织结构修复后进行伸直位、曲30°位内外侧应力试验和后脱位试验，一般外侧副韧带复合体结构和骨结构修复后比较稳定，内侧可能有不稳，但无肘关节后脱位、内侧副韧带不单独修复，创口放置负压引流后关闭。

1.2.3术后处理方法术后引流24～48 h，根据引流量拔管。术后行CPM功能锻炼，活动范围 0°～90°。间歇期用石膏托维持肘关节在屈曲90°位。4周后去除石膏托，增加主被动手法伸肘锻炼。

1.2.4疗效评价根据Mayo肘关节功能评分[4]评价疗效。该评分包括术后肘关节运动(20分)、功能(25分)、疼痛(45分)和稳定性(10分)等方面，满分为100分，其中90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

2结果

注：A、B为术前；C、D为术后2 d；E、F为术后3个月。

图1“恐怖三联证”典型病例X线片

手术时间60～100 min、平均70 min，住院时间16～21 d、平均17 d。12例患者全部获得随访，随访时间4～20个月，平均11个月。临床疗效：优6例，良4例，可2例，优良率83.3%。术后随访无肘关节侧方不稳定，无一例发生切口皮肤坏死、深部感染、异位骨化、内固定物松动和断裂，骨折均愈合，无桡神经损伤、无迟发型尺神经损害。典型病例X线片见图1。

3讨论

3.1入路选择目前，肘关节恐怖三联征的手术入路选择尚无统一标准，主要有肘关节后方正中切口、肘关节外侧Kocher切口、外侧Kocher切口联合内侧切口3种入路；多数主张内外侧联合切口双入路治疗；叶钢等[5]主张前内侧单切口入路。外侧Kocher入路髁上从肱三头肌和肱桡肌之间进入，切口向远端延伸从肘肌和尺侧腕伸肌间进入，不显露桡神经深支，切口前方肌肉软组织厚，向前内侧牵开时曝露冠状突困难可能牵拉损伤桡神经深支，如要充分显露则切口需加长，肌肉剥离广泛术后易形成异位骨化；内侧切口其优点是可修补内侧副韧带，但需解剖尺神经，术后易关节僵硬、异位骨化、尺神经损伤、迟发型尺神经炎。后方正中切口采取一个切口，分别从内、外侧显露肘关节进行操作，减少了皮肤切口和皮肤的神经损伤；缺点是软组织剥离范围大，容易形成积液或血肿，有一定的皮瓣坏死风险，从内外侧分离进入时亦有上述缺点。肘前内方入路更适合显露和修复固定冠状突骨折，但容易误伤肘关节前方的血管、神经[6]。前内侧入路暴露内侧副韧带无需常规游离或前置尺神经，易牵拉尺神经而导致尺神经损伤，甚至出现迟发性尺神经炎。杨兵等[7]报道15例患者取联合入路，有4例异位骨化；张培训等[8]报道14例肘关节恐怖三联征患者，联合入路11例，后侧入路3例，异位骨化3例，桡神经损伤1例，仲飙等[9]采用肘关节前内侧人路修复内侧副韧带，可能因牵拉尺神经而导致的尺神经一过性损伤和术后迟发性尺神经炎发生，21例患者中一过性尺神经麻痹3例、异位骨化2例、迟发性尺神经炎1例。本组患者选择直接外侧入路又称Kaplan入路[10]，从桡侧腕短伸肌和指总伸肌间进入，解剖桡神经深支加以保护可防止其损伤，切口前内侧肌肉软组织少，有限牵开后就可充分显露尺骨冠状突，术后异位骨化、关节僵硬少，不损伤尺神经。本组无一例发生上述并发症。

3.2肘关节前后关节囊、内侧副韧带修复与否在关闭切口以前需要了解肘关节的稳定性。在冠突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带复合体损伤都已经进行修复后，如果存在残留的关节内侧不稳，是否进行内侧副韧带的修复，对于恐怖三联征这种损伤更要考虑。一些研究者认为，如果关节内骨折已经得到了有效处理，则恐怖三联征就已经变成了单纯的关节脱位，因此，不必修复内侧副韧带。回顾肘关节单纯后脱位的治疗，临床实践中和文献报道闭合复位是其主要治疗方法，经过随访几乎无肘关节不稳，但此类患者几乎都有肘关节前后关节囊、内侧副韧带、外侧副韧带损伤[11]。本组12例骨结构和外侧副韧带复合体修复后进行肘关节稳定试验，无后脱位和持续性不稳，术中均没有修复内侧关节囊、内外侧副韧带、未作铰链式外固定支架固定，术后随访均没有关节不稳表现。Schneeberger等[12]研究表明，内侧副韧带损伤不是必须要修复，尤其在骨折复位内固定骨性结构稳定后。

3.3并发症防治术后并发症主要包括桡、尺神经症状、创伤性关节炎、关节僵硬和异位骨化，预防神经损伤主要在于术中操作细心或操作时远离神经。本组病例手术入路分离桡神经深支加以保护、切口远离尺神经，术后无神经损伤症状；术中骨折复位满意，关节面平整无创伤性关节炎发生；患者早期主动或被动锻炼是防治关节僵硬的主要方法；术中软组织剥离少、创伤小、关闭切口前彻底止血、大量生理盐水冲洗、术后负压引流防止血肿形成是防治异位骨化的主要措施。目前，有建议[13]术后服用吲哚美辛预防异位骨化，本组病例没有使用吲哚美辛，无一例异位骨化形成。

3.4术后处理术后早期功能锻炼有赖于正确且良好的解剖复位及坚强的固定。可采取辅助性主动功能锻炼。避免进行被动牵拉训练，以减少异位骨化的形成。如果骨折复杂而达不到坚强的内固定条件，肘关节应术后制动4周。早期制动有利于骨折愈合，减少骨不连的发生。

综上所述，直接肘关节外侧入路内固定治疗肘关节恐怖三联征手术简单，软组织损伤小，不需要进行肘前方复杂结构解剖，血管、神经损伤可能小，冠状突显露满意，并发症少，疗效满意。

参考文献：

[1] Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. Rockwood and Greeng fractures in adults[M]. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:929-1024.

[2] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J]. Br J Surg, 1954，42(172)：123-132.

[3] Regan W， Morrey B. Fractures of the eoronoid process of the ulna[J]. J Joint Surg Am， 1989，71(9)：1348-1354.

[4] Morrey BF， Bryan RS， Dobyns JH， et al. Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic[J]. J Bone Joint Surg Am， 1981，63(7)：1050-1063.

[5] 叶钢，高真国，彭朝安，等.前内侧人路治疗“恐怖三联征”的疗效分析[J].华中科技大学学报(医学版)，2010，39(5)：731-732.

[6] Reichel LM, Milam GS, Reitman CA. Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2012,16(2):98-104.

[7] 杨兵,江庭彪,韦家宁.手术治疗肘关节恐怖三联征15例的体会[J].广西医学,2013,35(1):121-123.

[8] 张培训,薛峰,党育,等.肘关节“恐怖三联征”临床多中心回顾性分析[J].中国骨与关节外科，2010，3(4)：275-278.

[9] 仲飙,张弛,罗从风,等.肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略[J].中华骨科杂志，2013，33(5)：534-540.

[10]Ring D. Radial head fractures: open reduction internal fixation//Wiss DA， ed. Master techniques in orthopaedic surgery： fractures[M]. 2nd ed. Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins, 2006：121-141.

[11] Jeong WK， Oh JK， Hwang JH， et al. Results of terrible triads in the elbow： the advantage of primary restoration of medial structure[J]. J Orthop Sci， 2010，15(5)：612-619.

[12] Schneeberger AG， Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizer of the elbow[J]. J Bone Joint Surg Am， 2004，86(5)：975-982.

[13] 吴国正,郭亮,刘玉武,等.肘关节恐怖三联征的治疗体会[J].临床骨科杂志，2013，16(6)：680-682.

(收稿日期：2014-04-29)

中图分类号：R683.41

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)04-0036-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.014