梁培培，俞　凤，张　泓

(安徽医科大学第一附属医院急诊ICU，安徽 合肥　230022)



探索血降钙素原和C反应蛋白对心搏骤停后综合征患者早期病情评估及预后的价值

梁培培，俞凤，张泓

(安徽医科大学第一附属医院急诊ICU，安徽 合肥230022)

摘要:目的探索心搏骤停后综合征患者血降钙素原及C-反应蛋白对早期病情评估及预后的价值。方法收集2012年6月至2014年2月入住该院急诊重症监护室(EICU)成功心肺复苏自主循环恢复(存活≥24 h)并排除发病时未满18 周岁、资料不完全、早期家属放弃抢救以及处于疾病终末期引起心搏骤停等病例，共113例。于患者入院0时及24时行血降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)检测。根据APACHEⅡ评分(入院0 h及24 h)将入选患者分为低、中、高危三组，根据患者出院存活预后情况分为存活组和死亡组,根据三种感染定义方法将入选患者分为感染组和非感染组。采用相关统计学方法分析血降钙素原和C-反应蛋白与APACHEⅡ评分相关性及与预后的关系,分析心搏骤停后综合征患者早期血降钙素原水平与感染相关性。结果(1)血PCT24 h、PCT24 h-0 h及CRP24 h值均与APACHEⅡ评分显著正相关，相关系数分别为0.87、0.88、0.85，而CRP0 h与APACHEⅡ评分无相关性(r=0.25,P>0.05)。(2)血PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 h均是死亡预后的独立危险因素，三者ROC曲线下面积(AUC)分别为0.80、0.687、0.94，最佳预警戒值分别为8.35、20.06、15.84μg·L-1，对死亡预后的敏感度分别为88.80%、70.02%、89.10%，特异度分别为80.20%、72.00%、95.25%。(3)心搏骤停后综合征患者早期血PCT水平升高与感染无关。结论(1)心搏骤停后综合征患者血降钙素原(PCT)在入院时即开始升高，而C反应蛋白(CRP)升高较晚，且两者水平与病情严重程度正相关，可用于早期病情评估。(2)患者入院时PCT0 h升高大于8.35 μg·L-1提示不良预后，病程24 h内持续升高，且PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1对死亡预后预测效能最高。可作为心搏骤停后综合征患者死亡预后的标志物。

关键词:心搏骤停后综合征；血降钙素原；C反应蛋白；病情评估；预后

心脏骤停后综合征(Post-Cardiac arrest syndrome，PCAS )是指心脏骤停患者自主循环恢复后较长时间严重的全身缺血—再灌注损伤综合征，涉及一系列复杂的病理生理改变，包括心脏骤停后脑损伤、心脏骤停后心肌功能障碍、全身缺血再灌注损伤和持续的致病因素。其中缺血—再灌注反应会激活机体免疫反应和凝血机制，引起全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[1]，是不良预后的影响因素[2]。近年来降钙素原(procalcitonin ，PCT)对全身炎症反应综合征病情评估的作用已经得到证实[3]。较C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)有很好的特异性。有研究者报道血降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)可作为感染的参数,其浓度的增加与相关感染的严重程度、死亡率及过程相关[4]。本文探索血降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)对心搏骤停后综合征患者早期病情评估及预后的价值，为临床心搏骤停患者的救治提供一定的指导。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年6月至2014年2月入住我院急诊重症监护室(EICU)成功心肺复苏自主循环恢复(存活≥24小时)并排除发病时未满18 周岁、资料不完全、早期家属放弃抢救以及处于疾病终末期引起心搏骤停等病例，最终入选病例113例。

1.2PCAS患者感染定义方法第一种方法：按照临床肺部感染评分(CPIS)，即胸片见新发浸润影(斑片状状或融合片状)基础上加上至少以下三种：体温>38℃或反对热疗或温度制定治疗<36℃(12 h平均值)，白细胞计数≥11×109·L-1或<4×109·L-1，气管吸出脓性或非脓性分泌物，氧合指数< 33 kPa[5]。第二种方法：国际心脏骤停登记处( INTCAR )定义的肺炎有四个标准：胸片新发或进展性浸润影，发热，白细胞增多，化脓性气管支气管分泌物[6]。第三种方法：感染扩展定义(INFEXTEND)：即患者有感染临床证据且接受抗生素治疗，有或没有细菌培养阳性[7]。

1.3研究方法分别于患者入院时(0 h)及入院24 h行血降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)浓度检测， PCT采用血清半定量固相免疫测定法，试剂由德国BRAHMS公司提供，浓度大于0.5μg·L-1视为结果阳性。CRP浓度采用免疫比浊法测定，浓度正常范围定义为0~10mg/l。记录患者入院时(0 h)及入院24 h急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)。

1.4分组方法根据APACHEⅡ评分(入院0 h及24 h)将入选患者病情分为低危组(评分<10分)、中危组(评分10~20分)、高危组(评分>20分)。根据患者30 d存活预后情况分为存活组和死亡组。根据PCAS患者三种感染定义方法将入选患者分为感染组和非感染组。

2结果

2.1血降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)与心搏骤停后综合征患者病情严重程度相关性入选病例113例，入院时(0 h)按照APACHEⅡ评分，将患者分为低危组20例，中危组43例，高危组50例，分别行PCT及CRP检测。入院24 h再次行APACHEⅡ评分，并根据评分对113例患者重新分组，低危组15例，中危组53例，高危组45例,且再次检测患者血PCT及CRP浓度(见表1)。根据统计结果使用Spearman相关性分析血PCT及CRP与APACHEⅡ评分的相关性，结果显示血PCT0 h、PCT24 h及CRP24 h值均与APACHEⅡ评分显著正相关，相关系数分别为0.87、0.88、0.85。而三组患者CRP0 h均无明显升高，与APACHEⅡ评分无相关性(r=0.25,P=0.54)(表2)。

表1　血PCT、CRP与PCAS患者病情评估

2.2死亡组与存活组患者血PCT、CRP组间比较入选病例113人，存活组45例，死亡组68例。两组患者血CRP0 h无明显升高，CRP24 h升高明显，但组间比较均无差异。两组患者血PCT0 h升高明显，且死亡组患者血PCT水平明显高于存活组，PCT24 h明显高于PCT0 h ，两组比较PCT0 h、PCT24 h差异具有统计学意义，P<0.05。

2.3心搏骤停后综合征患者预后影响因素Logistic回归分析将单因素分析结果有统计学意义(P<0.05)的因素行多因素Logistic回归分析，结果显示PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 h值均是心搏骤停后综合征患者死亡预后的危险因素(表4)。

表2　血PCT及血CRP与PCAS患者APACHII

表3　死亡组与存活组患者血PCT、CRP组间比较结果

注：PCT单位为μg·L-1，CRP单位为mg·L-1。

表4　心搏骤停后综合征患者预后影响因素

注：PCT24 h-0 h为PCT24 h与PCT0 h的差值。

2.4PCT指标对心搏骤停后综合征患者死亡预后预测效能比较PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 hROC曲线下面积(AUC)分别为0.80、0.687、0.94，最佳预警戒值分别为8.35、20.06、15.84，对死亡预后的敏感度分别为88.80%、70.02%、89.10%，特异度分别为80.20%、72.00%、95.25%(见表4)。PCT0 h>8.35 μg·L-1或PCT24 h>20.06 μg·L-1或PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1均提示不良预后，其中PCT24 h对死亡预后预测效能最低，PCT24 h-0 h的预测效能最高(表5)。

表5　PCT指标对心搏骤停后综合征患者死亡预后预测效能比较/%

注：PCT24 h-0 h为PCT24 h与PCT0 h的差值。

2.5感染组与非感染组患者PCT24 h比较按照PCAS患者三种感染定义(CPIS、INTCAR、INFEXTEND)进行统计分析发现感染组与非感染组患者入院24 h血PCT值组间比较无差异。且CPIS定义非感染组患者血PCT24 h值高于感染组(表6)。

表6　感染组与非感染组患者PCT24 h比较结果

3讨论

随着建立在大量临床干预研究及新技术发展基础上的心肺复苏指南的不断更新，虽然心脏骤停的自主循环恢(resumption of spontaneous circulation,ROSC)率大为提高，但院内死亡率仍很高。有研究显示心搏骤停患者自主循环恢复率约47%[8]，出院存活率仅约30%左右，目前，对心搏骤停后综合征患者的救治已成为心肺复苏重要一环，在临床工作中也越显重要。心搏骤停后综合征是一复杂的病症，根据治疗预后情况，将PCAS分为4个阶段，即心脏骤停后即刻阶段(ROSC 后20 min)、早期阶段(ROSC 后20 min ～12 h)、中期阶段(12 ～72 h)和恢复阶段(3 d 后)。成功复苏后患者全身组织缺血再灌注损伤会引起大量炎症介质释放，如IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子等，类似于脓毒血症，尤其在复苏后即早期[9]。PCT是降钙素的前肽物质，作为一种免疫球蛋白，在正常人群中浓度很低，当机体发生感染或非感染炎性反应时，在炎症介质和内毒素的作用下，病程早期即开始升高。故被看做是一种新的炎症指标，其可反应全身炎症反应程度，具有早期诊断价值[10]。本研究发现PCAS患者入院时PCT0 h即开始升高，与患者病情严重程度正相关，其升高明显者(大于8.35 μg·L-1)，预后不佳，对死亡预后有较高的敏感度及诊断准确率，且早期24 h内持续升高，PCT24 h-0 h大于15.84 μg·L-1，高度预示死亡预后，其敏感度及特异度均高于PCT0 h。国外有研究者报道PCAS患者血PCT在发病2小时即开始升高，持续升高大于72 h提示不良预后[11]。总之，PCT对患者早期病情评估及预后的预测价值高，可作为PCAS患者死亡预后的标志物[12]，且本研究通过统计分析发现PCAS患者早期血PCT水平升高与感染无关。故临床工作者可早期动态监测PCAS患者血降钙素原水平预测预后及病情评估。

血清C反应蛋白是机体受到各种损伤或炎症反应后，由肝脏合成和分泌的急性期蛋白，能介导炎症和促进炎症反应的发生。是一种反应机体各种感染和非感染性炎症的较敏感的指标，可作为全身炎症非特异性标志物,已广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断[13-14]。本研究发现PCAS患者入院即刻CRP0 h无明显升高，入院24 hCRP24 h水平与病情严重程度正相关，对患者早期病情评估起到一定作用，但相关性程度不如血PCT，且不能作为死亡预后的标志物。相比可知，PCAS患者早期血CRP较PCT升高时间晚，且对预后预测价值低。

4结论

本研究通过动态监测心搏骤停后综合征患者血降钙素原和C反应蛋白水平，发现病程早期患者血降钙素原(PCT)水平即开始明显增高，相比C反应蛋白(CRP)升高较早。两者对早期病情评估均有一定价值，但CRP对预后无预测作用。PCT0 h升高大于8.35 μg·L-1提示不良预后，病程24 h内持续升高，且PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1对死亡预后预测效能最高。可作为心搏骤停后综合征患者死亡预后的标志物,且不受感染因素的影响。故动态监测血PCT对心搏骤停后综合征患者早期病情评估及预后预测极其重要，应受广大临床工作者的重视。

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To explore condition evaluation and prediction value of blood procalcitonin

and C-reactive protein in post-Cardiac arrest syndrome patients

LIANG Pei-pei，YU Feng，ZHANG Hong

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

Abstract:Objective to explore condition evaluation and prediction value of blood procalcitonin and C-reactive protein in Post-Cardiac arrest syndrome patients .MethodsReview from June 2012 to February 2014 transferred into EICU ward,successful cardiopulmonary resuscitation (CPR) spontaneous circulation restoration ≥ 24 hours.Excluded under 18 years of age at onset,the data is not complete,rescue abandoned after the onset of early cases and in families with end-stage disease caused by cardiac arrest.Finally selected 113 cases.Detect blood procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) after patients admitted to hospital and 24 hours.According to the APACHE Ⅱ scores (admission 0 h and 24 h),divided into low,medium and high risk groups.According to patients' prognosis,divided into survival group and death group，Three definitions of infection were used to classified patients as infected group and non-infected group.Using related statistical methods to analyze the correlation of blood procalcitonin and C - reactive protein with the APACHE Ⅱ scores and prognosis.analyzing the correlation of serum PCT levels in patients early post cardiac arrest syndrome with infection.Result(1) The plasma levels of PCT24 h,PCT24 h-0 h,CRP24 hand APACHEII scores was significantly positive correlation， coefficient respectively was 0.87,0.88,0.85,but CRP0 hhave no correlation with APACHE Ⅱ scores(r= 0.25,P= 0.54).(2)PCT0 h,PCT24 hand PCT24 h-0 hwere independent prognostic factors of death,the areas under the ROC curve (AUC) were 0.80,0.687,0.94,the best warning plasma levels were 8.35,20.06,15.84 μg·L-1,the prognosis of death sensitivity was 88.80%,70.02%,89.10%,specificity was 80.20%,72.00%,95.25%.(3)Serum PCT levels in patients with early post cardiac arrest syndrome has nothing to do with infection.Conclusions(1)The blood procalcitonin (PCT)of Cardiac arrest syndrome patients began to increase at the time of admission，in contrast，C-reactive protein (CRP) rises later.Both levels positively correlated with the severity.So，can be used for early condition evaluation.(2) PCT0 hon admission higher than 8.35 μg·L-1predicts poor prognosis,ongoing to rise within 24 hours,and PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1is the highest prediction prognosis of death.PCT can be used as died prognostic markers of Post-Cardiac arrest syndrome patients.

key words:post-Cardiac arrest syndrome；blood procalcitonin；C-reactive protein；condition evaluation；prognosis

(收稿日期：2014-05-12，修回日期：2014-08-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.023

通信作者：俞凤，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：心搏骤停后综合征， E-mail：yufeng1110@sina.com