胥亦龙++++++李玉芬+++++周荣明

[摘要]目的 探讨动态监测C反应蛋白在评估重症社区获得性肺炎疗效和预后中的应用价值。方法 选取2014年3月～2016年1月在我院ICU治疗的62例重症社区获得性肺炎患者作为研究对象，按出院时结局分为死亡组（17例）和存活组（45例），比较两组的C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、C反应蛋白比率（CRP-ratio）及相关指标。结果 死亡组的急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分、死亡风险系数、降钙素原值及SOFA评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。CRP、PCT、SOFA均可对疗效及预后进行评估，但CRP-ratio敏感度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CRP-ratio较PCT及SOFA评分敏感度更高，可于抗感染治疗的第3天对治疗效果及预后进行有效评估。

[关键词]动态监测；C反应蛋白；重症社区获得性肺炎；疗效；预后

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0022-04

[Abstract]Objective To explore the application value of dynamic monitoring of C reactive protein in evaluating the curative effect and prognosis of severe community acquired pneumonia.Methods 62 patients with serious community acquired pneumonia from March 2014 to January 2016 in the ICU at our hospital were selected and divided into the death group and the survivors group according to the ending when discharged.The death group was 17 cases，the survivors group was 45 cases.The level of C reactive protein （CRP），white blood cell （WBC） and procalcitonin （PCT），sequential organ failure assessment （SOFA） score，C reactive protein ratio （CRP-ratio） and the relevant indexes was compared between the two groups respectively.Results The acute physiology and chronic health（APACHE Ⅱ） score，the risk factor of death，the original value of calcitonin and SOFA score of the death group was greater than that the survivors group，there was statistical significance （P<0.05）.The CRP，PCT and SOFA was able to assessed the effect and prognosis，but the sensibility of CRP-ratio was higher，there was statistical significance （P<0.05）.Conclusion The CRP-ratio has higher sensibility that compared with the PCT and SOFA，which can assess the treatment effect and prognosis on the 3rd day of anti-infective therapy.

[Key words]Dynamic monitoring；C reactive protein；Serious community acquired pneumonia；Treatment effect；Prognosis

重症社区获得性肺炎（serious community acquired pneumonia，SCAP）是一种常见的重症学科呼吸道疾病，具有较高的发病率及致死率[1]，易造成肺部损伤、呼吸衰竭及其他脏器损伤，严重者可导致多个脏器功能障碍和衰竭。临床上常采用询问典型症状、影像学检查、微生物检测等方法对其治疗效果进行评估，但均存在明显的缺点和不足[2-3]。本研究选取我院ICU收治的重症社区获得性肺炎患者作为研究对象，以降钙素原、SOFA评分作为对照，分析动态监测C反应蛋白（CRP）用于评估重症社区获得性肺炎疗效和预后的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2016年1月在我院ICU治疗的62例重症社区获得性肺炎患者作为研究对象，按出院时结局分为死亡组（17例）和存活组（45例）。死亡组中，男11例，女6例；年龄（61.2±10.8）岁。存活组中，男36例，女9例；年龄（59.8±9.8）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 所有患者均符合获得性肺炎诊断标准，且年龄≥18岁；主要标准：①需要使用升压药物进行治疗的感染性休克者；②进行有创性机械通气治疗者。次要标准：①患者PaO2/FiO2≤250 mmHg；②呼吸频率>30次/min；③患有多肺叶病变；④白细胞、血小板数量减少；⑤低血压；⑥患尿毒血症；⑦存在意识模糊或定向力异常；⑧体温过低。符合上述一项主要指标或三项次要指标则可诊断为重症社区获得性肺炎。

1.2.2排除标准 ①近期使用免疫抑制剂或存在免疫系统疾病者；②伴随其他器官功能衰竭的患者；③合并恶性肿瘤及其他肺部疾病者；④伴随除呼吸系统外的感染者；⑤转院或放弃治疗者；⑥入院后死亡的患者。

1.3方法

1.3.1干预方法 患者入住ICU后，立即留取细菌学培养，测量血CRP、白细胞（WBC）水平、降钙素原（PCT），然后进行抗感染治疗。入住ICU的当天记录为d0，之后治疗的1～7天分别用d1、d2、……d7表示，每天检测血CRP、WBC、PCT，计算SOFA评分。从入住ICU当天开始，每天清晨采取空腹静脉血，计算在入住和离开ICU时的急性生理学慢性健康评分系统（APACHE Ⅱ）得分；计算d1、d2、……d7的CRP值与d0的CRP值之比，定义为C反应蛋白比率（CRP-ratio）；计算在入住和离开ICU时的APACHE Ⅱ得分，并进行对比分析。

1.3.2检测方法 采用免疫比浊法和双抗体夹心法分别对血清CRP、PCT进行检测，通过金标斑点检测仪检测血常规。

1.4观察指标

统计两组每天的SOFA评分、CRP比率，计算在入住和离开ICU时的APACHE Ⅱ得分[4]，并进行对比分析。死亡风险系数=3.517+（APACHE Ⅱ得分×0.146）+0.603+患者进入ICU主要疾病得分[5]。绘制受试者操作曲线（ROC曲线），对比曲线下面积（AUC）。

1.5统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，非正态分布数据经转换为正态分布后进行统计，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组入院时相关指标的比较

死亡组的APACHE Ⅱ评分、死亡风险系数、降钙素原值及SOFA评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组d1～d7 CRP-ratio时变曲线分析

存活组的下降趋势较死亡组更稳定。d3时，存活组的CRP-ratio为0.54，显著低于死亡组的0.80，差异有统计学意义（P<0.05）（图1）。

2.3两组d1～d7 PCT时变曲线分析

存活组的PCT及SOFA均呈平稳下降趋势，d3时，两组的PCT及SOFA比较，差异有统计学意义（P<0.05）（图2、图3）。

2.4 d3时CPR-ratio、SOFA、PCT评分的ROC曲线比较

三种指标均可对疗效及预后进行评估，但CRP-ratio的敏感度更高，差异有统计学意义（P<0.05

3讨论

众所周知，感染性疾病患者可在损伤部位释放出诸如CRP、白介素、肿瘤坏死因子等多种生物标志物。PCT是目前应用较多的生物标志物之一，可为评估病情提供重要依据，但仍存在局限性[6]。CRP在肝脏部位合成，是临床最有用的急性时相反应指标之一，可激活补体，增强粒细胞及巨噬细胞的吞噬功能。当机体出现感染时，CRP会迅速升高；当感染被控制后，CRP可迅速下降，1周内恢复正常，但若受到炎症反复刺激，其浓度可保持在高水平，难以下降。已有研究证实，动态监测CRP具有一定的敏感度和特异度，可用于评估抗感染治疗效果及预后[7-8]。

本研究中，死亡组的APACHE Ⅱ评分、死亡风险系数、降钙素原值及SOFA评分均高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），提示APACHE Ⅱ评分、死亡风险系数、PCT及SOFA评分可对患者死亡进行有效预测[9]。本研究中，存活组的CRP-ratio、SOFA及PCT指标均呈稳定下降趋势，且d3时两组的上述三种指标均存在明显差异（P<0.05），提示CRP-ratio、SOFA及PCT指标可对患者不同时段的情况进行反映，这有助于预测患者的治疗效果及预后情况，原因为d3时SOFA、PCT、CRP-ratio是SCAP患者死亡的独立危险因素[10-11]，CRP-ratio实时分析曲线显示，两组下降更为稳定，而死亡组的CRP-ratio值仍维持在较高水平。CRP-ratio值下降表示感染、炎症过度反应得到控制，病情改善；而CRP水平居高不下，则表示感染等未得到有效控制，炎症反应仍较为显著[12]。本研究中，d3时三种指标均可对疗效及预后进行评估，但CRP-ratio的敏感度更高，差异显著（P<0.05），提示CRP-ratio的敏感度与特异度均高于SOFA及PCT指标，可有效提高评估准确度，原因在于感染时患者的PCT值将明显升高，其中革兰阴性菌感染更为显著，真菌、病毒感染等细菌的变化不明显。CRP是一种急性时相反应蛋白，可对侵袭因子进行反应，且迅速升高，使得感染治疗有效，解除炎症因子及侵袭因子后可快速下降[13-14]，进而反映病情变化情况，评估治疗效果和预后，提高特异度及敏感度[15]，因此，可根据CRP-ratio对抗感染药物的反应将患者分组及危险分层。

综上所述，应用动态监测CRP对重症社区获得性肺炎的疗效及预后进行评估，效果较为显著，有利于对重症社区获得性肺炎患者进行危险分层、判断危重程度与预后，能够为医务人员调整治疗计划、制订个体化治疗方案提供依据。

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（收稿日期：2016-08-11 本文编辑：祁海文）