陈　飞　袁锦强　蒋润年

(福建医科大学附属闽东医院，福建 福安　355000)

右美托咪啶对老年患者在髋关节手术麻醉苏醒期术后认知功能、氧代谢的影响*

陈飞袁锦强蒋润年

(福建医科大学附属闽东医院，福建 福安355000)

摘要：目的分析右美托咪啶对老年患者在髋关节手术麻醉苏醒期及术后认知功能、氧代谢的影响，探讨其对术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的防治作用。 方法选取我院2012年5月~2014年5月收治的86例拟行腰硬联合麻醉髋关节手术的老年患者，按照随机数字表分为观察组及对照组，各43例。分别于麻醉前给予盐酸右美托咪定及等量生理盐水静脉微泵泵注，并给予相同的麻醉诱导及维持药物。比较两组患者麻醉苏醒期、术后认知功能及氧代谢变化。 结果两组患者手术时间、出血量、输血输液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者T2~T3时段MAP均显著上升，对照组上升更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组围术期HR未见明显变化，对照组T2~T3时段HR显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组围术期Ramesay评分未见明显变化(P>0.05)，观察组T2时点后Ramesay评分呈进行性上升。两组患者术后3 d MMSE得分均较术前1 d显著降低，对照组降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者T2、T3时点S100β蛋白水平均显著上升，对照组上升更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组POCD发生率为7.0%(3/43)，对照组为18.6%(8/43)，观察组POCD发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.184，P<0.05)。两组患者自T2时点起脑氧代谢指标均出现明显变化，对照组变化更为剧烈，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论右美托咪定能够保持老年患者髋关节手术围术期生命体征平稳，保护脑氧代谢，有利于POCD的防治。

关键词：右美托咪定；老年；髋关节手术；麻醉；认知功能；氧代谢

自髋关节置换术应用于临床30余年来，其确切的疗效及良好的安全性已得到了广泛认可[1]。因此，目前临床更为关注的是患者髋关节术后并发症及预后。有报道指出，老年患者髋关节术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)等神经系统并发症并发症高达16%~62%，可引发谵妄、焦虑、人格改变、记忆受损等，严重者恢复质量受到影响甚至死亡[2]。研究表明，POCD的发生与麻醉方式、麻醉药物对围术期脑氧代谢的影响有关[3]。右美托咪定是一种新型α2受体激动剂，在发挥镇静镇痛效果的同时，亦具有一定的中枢神经系统保护作用。为探讨右美托咪定对老年患者髋关节术后认知功能及氧代谢的影响，选取我院2012年5月~2014年5月收治的86例行腰硬联合麻醉髋关节手术的老年患者进行了临床研究，现报道如下。

1一般资料

1.1病例资料

选取我院2012年5月~2014年5月收治的86例拟行腰硬联合麻醉髋关节手术的老年患者，经我院医学伦理委员会批准，并征得患者及家属知情同意后，将其纳入此次研究。按照随机数字表法，将其分为观察组及对照组，各43例。两组患者一般临床资料比较见表1。其年龄、性别比例、体质量指数(BMI)等指标比较均未见明显统计学差异(P>0.05)，本临床研究具有可比性。

表1　两组患者一般临床资料比较　[n(%)]

注：BMI：体质量指数；ASA分级：美国麻醉师协会麻醉危险度分级；COPD：慢性阻塞性肺疾病。

1.2选取、排除及脱落标准

选取标准：(1)年龄≥65岁，择期行腰硬联合麻醉髋关节置换手术。(2)ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。(3)BMI 19~25 kg/m2。

排除标准：(1)合并中枢神经系统疾病或心理疾病。(2)术前长期服用抗抑郁、镇静、激素及非甾体类抗炎药物。(3)有酒精依赖或药物依赖。(4)合并严重心、肝、肾等重要脏器官病变。(5)合并老年痴呆、贫血或简易智力状态检查表(MMSE)得分不足24分。

脱落标准：(1)术中麻醉效果不理想，追加其他镇静镇痛药物。(2)追加镇痛药物后效果仍不佳，改为全身麻醉。(3)因其他各项原因未完成此次研究。

1.3研究方法

1.3.1麻醉方法术前禁食8 h，禁水4 h，停止应用任何治疗药物。入室后常规吸氧，监测心电、血压、血氧饱和度、呼吸频率、脉搏。开放右侧颈静脉深静脉通道，行L2-3节段腰硬联合麻醉，向蛛网膜下腔注入经0.5~1.0 ml脑脊液稀释的0.5%盐酸罗哌卡因(商品名：耐乐品，批准文号H20100083，瑞典阿斯利康制药有限公司，规格10 ml:0.1 g)1.2~2.4 ml，硬膜外置管，用于术中追加罗哌卡因维持麻醉，麻醉平面控制在T8~T10之间，不足时硬膜外补充罗哌卡因2.5~4.0 ml。将盐酸右美托咪定(国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格2 ml:200 μg)混合于48 ml生理盐水中，调整浓度至4 μg/ml，观察组使用微泵静脉泵入，泵入速率为0.4 μg/(kg·h)，持续10 min后将速率调整至0.2 μg/(kg·h)[4]。给予对照组患者等量生理盐水微泵静脉泵入。使用暖风机，保持患者体温，实施髋关节手术。若患者术中出现麻醉引发的血压过度降低，及时给予麻黄碱升压。

1.3.2观察指标手术情况：比较两组患者手术时间、出血量、输血输液量等指标，并对其麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、切皮后30 min(T2)、切皮后60 min(T3)、术毕即刻(T4)时点平均动脉压(MAP)、心率(HR)、Ramesay镇静评分进行比较。其中，Ramesay镇静评分范围为1~6分，1分为烦躁，6分为不能唤醒[5]。

认知功能评价：分别于术前1 d、术后3 d、术后7 d对患者进行MMSE评分，观察其POCD发生情况，并检测其T0、T2、T3、T4时点血清S100β蛋白水平变化。MMSE术后评分较术前评分降低1分以上即可判定为发生POCD[6]。

脑氧代谢指标观察：分别于T0、T2、T3、T4时点，使用i-STAT1 300便携式血气分析仪检测其脑氧代谢指标[7]，包括CaO2、CjvO2、SjvO2、Ca-jvO2、CERO2及CBF/CMRO2。

1.4统计学分析

2结果

2.1两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、出血量、输血输液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组患者T2~T3时段MAP均显著上升，对照组上升更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组围术期HR未见明显变化，对照组T2~T3时段HR显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组围术期Ramesay评分未见明显变化(P>0.05)，观察组T2时点后Ramesay评分呈进行性上升。见表3。

表2　两组患者手术时间、出血量、输血输液量比较±s)

表3　两组患者围术期MAP、HR及Ramesay评分比较

注:与同组T0时点比较，*P<0.05；与观察组同时点比较，#P<0.05。

2.2两组患者认知功能变化比较

两组患者术后3 d MMSE得分均较术前1 d显著降低，对照组降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。两组患者T2、T3时点S100β蛋白水平均显著上升，对照组上升更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。观察组POCD发生率为7.0%(3/43)，对照组为18.6%(8/43)，观察组POCD发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(X2=6.184，P<0.05)。

2.3两组患者脑氧代谢变化比较

两组患者自T2时点起脑氧代谢指标均出现明显变化，对照组变化更为剧烈，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表4　两组患者MMSE得分变化比较(分，±s)

注：与同组术前1 d比较，*P<0.05。

表5　两组患者围术期S100β蛋白水平变化比较

注:与同组T0时点比较，*P<0.05。

表6　两组患者围术期脑氧代谢指标变化比较±s)

注:与同组T0时点比较，*P<0.05；与观察组同时点比较，#P<0.05。

3讨论

老年患者POCD是指其术前精神状态及大脑功能正常，术后出现以精神错乱、焦虑、人格改变为主要症状的精神障碍及活动异常。研究表明，腰硬联合麻醉、全身麻醉等麻醉方式的选择与患者认知功能改变无明显相关性，镇痛、镇静及吸入麻醉药物方为导致中枢神经系统并发症的主要原因[9]。因此，麻醉药物的选择是保证手术安全、顺利进行的关键。右美托咪定是α2-肾上腺素能受体激动剂美托咪定的右旋异构体，具有高选择性激活α2A肾上腺素受体作用，一方面可通过作用于中枢系统蓝斑核发挥镇静催眠作用、作用于外周神经系统脊髓部位发挥镇痛作用，另一方面可诱导中枢及外周神经递质拮抗交感活性效应增强，有较佳的脑保护作用[10,11]。

在本研究中，观察组患者在应用常规麻醉药物基础上加用右美托咪定，其围术期HR未见明显变化，对照组T2~T3时段HR显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，，与Ko等[12]研究结果一致，表明右美托咪定对围麻醉期出现的异常血压增高及心率增快有着良好的抑制作用，能够减少心肌需氧量及耗氧量，在降低心肌缺血发生率、改善患者预后方面具有积极意义。与此同时，对照组围术期Ramesay评分未见明显变化(P>0.05)，观察组T2时点后Ramesay评分呈进行性上升。Ramesay评分是反映睡眠深度的重要指标，随着Ramesay评分的上升，患者镇静程度得到进一步保证，从而在不影响患者呼吸及觉醒的前提下，有效弱化机体应激反应。

S100β蛋白是一种酸性Ca2+结合蛋白，主要位于星状细胞及施万细胞内，为脑特异性神经胶质标记蛋白。其水平在脑损伤患者未表现出明显神经系统损害时即见增高，是脑损伤的早期标志物之一[13]。在本次研究中，两组患者因手术刺激均于术中出现S100β蛋白升高表现，观察组升高程度较低，表明右美托咪定在减轻脑损伤程度方面作用明显，从而在一定程度上保证患者MMSE评分稳定，降低POCD发生率。观察组患者POCD发生率为7.0%(3/43)，显著低于对照组的18.6%，与上述结论相符。一般而言，脑氧代谢指标变化与脑血流量呈同步正相关，本例两组患者自T2时点起脑氧代谢指标均出现明显变化，提示其脑氧代谢率明显上升，易引发脑氧供需失衡，继发脑损害。应用右美托咪定后，观察组患者脑氧代谢指标得到了有效控制，表明右美托咪定能够有效降低脑细胞代谢、减少脑耗氧量，从而改善脑氧合状态，减轻脑缺血再灌注及神经系统损伤。

综上所述，右美托咪定能够保持老年患者髋关节手术过程中脑氧代谢稳定，减轻脑损伤，对降低POCD发生率、改善患者预后具有积极意义，值得推广应用。但本研究随访时间及样本量均有限，关于该方案对患者远期预后的影响仍有待今后大样本远期随访加以证实。

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Effect of dexmedetomidine on cognitive function, oxygen metabolism of anesthesia and operation in elderly patients in elderly patients after operation of hip joint

CHENFeiYUANJin-qiangJIANGRun-nian

(Ningde Ciudad Hospital provincia de Fujian, Ningde 55000，China)

Abstract:Objective: To analyze the effect of dexmedetomidine on cognitive function, oxygen metabolism of anesthesia and operation in elderly patients in elderly patients after operation of hip joint, on postoperative cognitive dysfunction (Postoperative cognitive, dysfunction, POCD) the effects of prevention and treatment. Methods： Elderly patients in our hospital from 2012 May ~2014 year in May 86 cases undergoing combined spinal epidural anesthesia for hip joint operation, were randomly divided into observation group and control group, 43 cases in each. Respectively before anesthesia given dexmedetomidine hydrochloride and normal saline intravenous micro pump infusion, and give the same anesthesia induction and maintenance agents. Results： Two groups of patients with operation time, bleeding volume, blood transfusion volume, there was no statistically significant difference (P>0.05). Two groups of patients with T2~T3stage MAP increased significantly, the control group increased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05); the observation group had no obvious change of perioperative HR, control group T2~T3period HR increased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05); Control group peri operative ramesay score showed no significant change (P>0.05), the observation group T2ramesay score was increased. Two groups of patients with 3 D MMSE scores were compared with preoperative 1 D decreased significantly, the control group decreased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). Two groups of patients with T2, T3at S100 β protein level increased significantly, the control group increased more significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). The observation group the incidence of POCD was 7% (3/43), the control group was 18.6% (8/43), the observation group the incidence of POCD was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Two groups of patients from the T2point on cerebral oxygen metabolism were significantly changed, the control group were more severe, the difference was statistically significant (P< 0.05). Conclusions： Dexmedetomidine can keep that the elderly patients undergoing hip operation perioperative stable vital signs, protect the cerebral oxygen metabolism, is beneficial to the prevention and treatment of POCD.

Key words:dexmedetomidine; elderly; hip joint operation; anesthesia; cognitive function; oxygen metabolism

(收稿日期2015-9-23)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.12.009

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)12-1343-05

作者简介：陈飞(1979—)，男，福建寿宁人，本科，主要从事临床麻醉工作。