符诒慧，蔡兴俊，粘家斌，黄奕江

(1.海南省人民医院 呼吸内科;2.海南省人民医院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)



探讨一起家庭聚集起病的肺炎支原体肺炎的临床特点

符诒慧1，蔡兴俊1，粘家斌2，黄奕江1

(1.海南省人民医院 呼吸内科;2.海南省人民医院 耳鼻咽喉科,海南 海口570311)

摘要：目的探讨一起家庭聚集起病的肺炎支原体肺炎的临床特点。方法回顾性分析2013年3月本院收治的一起家庭聚集起病的肺炎支原体肺炎的临床资料，并对相关文献进行复习。结果2例患者均为年轻患者，临床症状重，体征轻，胸部CT可见双肺感染性病变，在病原菌传播过程中第二代患者经多西环素抗感染治愈，第三代患者多西环素治疗失败后经呼吸喹诺酮类抗生素治疗治愈。结论肺炎支原体肺炎在社区获得性肺炎中发病率高，有聚集性，对于青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎患者初始治疗需覆盖肺炎支原体，加强细菌耐药的监测。

关键词：肺炎支原体肺炎；家庭聚集起病；临床特点

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae，MP)是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，是原发性非典型肺炎的一种。一项针对亚洲地区肺炎支原体在成人中的流行病学研究显示，肺炎支原体肺炎占成人病原体的11.4%[1]。而在我国北京和上海社区获得性肺炎中肺炎支原体肺炎的比例则高达22.3%和26.7%[2，3]。由此可见肺炎支原体肺炎发病率高，是威胁人类健康的常见感染性疾病之一。现就我科于2013年3月份收治的一起家庭聚集性起病的肺炎支原体肺炎病例，探讨该病的临床特点和影像学特点，旨在加强对该病的预防、诊断、控制及治疗。

1临床资料

例1：患者，女，34岁，因“咳嗽23天，加重伴咳痰、发热5天”而于2013年3月11日入院。家族中其儿子于半个月前曾因肺炎住院，经静滴阿奇霉素后治愈出院。该患者入院后体温最高39.7℃，热型不规则。左下肺可闻及湿性啰音(图1，2)。血常规：WBC 6.0×10E9/L，N 85%,PLT 141×10E9/L，HbG 132 g/L。胸部CT：左下肺感染性病变。肺炎支原体抗体呈阳性(滴度1∶80)。给予头孢美唑联合阿奇霉素治疗3天无好转，后调整为多西环素抗感染治疗。3天后患者咳嗽减少，无咳痰，体温逐渐降至正常，后继续予多西环素片口服巩固治疗，总疗程为2周。复查胸部CT显示肺部感染性病变明显吸收，复查肺炎支原体抗体阳性(滴度1∶800)。

例2：患者妹妹，33岁，因“发热伴有咳嗽、咳痰9天” 而于2013年3月21日入院。距其外甥发病25天。入院后体温最高38℃，热型不规则。入院体格检查：双侧肺呼吸音粗，未闻及啰音。血常规检查结果未见异常。胸部CT结果显示双下肺感染性病变。肺炎支原体抗体结果呈阳性(滴度1∶120)。入院后经静滴多西环素抗感染2天，症状无缓解。后改用左氧氟沙星静滴2天，体温降至正常，继续给予左氧氟沙星片剂口服巩固治疗，总疗程为2周。复查胸部CT显示肺部感染性病变吸收，复查肺炎支原体抗体阳性(滴度1∶640)。

2讨论

肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，但只要有传染源，适当的传播途径，就有可能在短时间内流行。虽然肺炎支原体肺炎的流行较少受到气候和季节的影响，但是因为秋冬季室内活动增多、空气流通差及人员接触密切，所以总体而言秋冬季相对于其他季节发病率较高。文献曾报道肺炎支原体肺炎容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集环境中集中发病[4]。这起肺炎支原体肺炎就是在家庭中聚集起病暴发流行的。

肺炎支原体肺炎的发病机制尚不明确，目前国内外学者主要倾向于肺炎支原体的吸附、侵入，直接造成细胞损伤及免疫炎症反应致病[5]。肺炎支原体主要依赖于粘附细胞器中的PI和P30蛋白起作用。P1蛋白与呼吸道上皮细胞表面的神经氨酸受体结合后，破坏呼吸道黏膜面的完整性；抑制了纤毛运动，产生并释放一些酶，如过氧化氢等有毒物质，导致上皮细胞损伤、坏死、脱落；刺激机体产生强烈的免疫应答。P30蛋白和真核生物的细胞骨架蛋白、纤维蛋白原、角蛋白、肌原蛋白等有同源性，与人的某些器官组织有着共同抗原成分，存在交叉免疫原性，MP感染后可发生自身免疫紊乱出现肺外并发症。MP感染后同时可产生特异性免疫球蛋白IgM及IgG抗体。MP感染后第1周开始出现IgM抗体，第3-4周达高峰，以后逐渐下降，2-4个月时消失。

肺炎支原体肺炎临床表现多以咳嗽伴发热为突出症状，大多表现为阵发性干咳或咳少许白粘痰，偶伴胸痛、咽痛、痰中带血。极少数可伴肺外症状，如耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹、胃肠炎、肝炎、心肌炎、心包炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎等。这些肺外并发症与自身免疫反应紊乱有关。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音，与肺部病变程度常不相称。外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数可升高。 肺炎支原体特异性抗体滴度在急性期和恢复期的双份血清标本中呈4倍或4倍以上增高或减低，则可诊断为肺炎支原体感染，这是国际上公认的诊断标准。血清特异性抗体检测是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段，常用酶免疫测定试验或免疫荧光法，可以分别检测肺炎支原体特异性抗体IgG和IgM，特异性IgM在感染后第1周出现，第3周达高峰，对早期诊断有重大意义。血清冷凝集试验因阳性率低，仅50%左右，而且腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、肺炎克雷伯杆菌也可诱导血清冷凝集素的产生，因此该项试验仅为诊断肺炎支原体感染提供参考价值。

图1左下肺片状实变影内可见支气管充气征图2左舌叶斑片状高密度影

成人肺炎支原体肺炎因病程发展的阶段不同，CT表现为多样性，可呈磨玻璃影、斑片影、大片实变影、网状及结节状间质浸润病变。肺炎支原体肺炎病变累及肺泡时，肺泡腔内有浆液性渗出，肺泡部分萎缩，CT表现为边界不清的云雾状磨玻璃影。Reittner等对支原体肺炎患者的HRCT研究显示，呈磨玻璃样阴影者占86%，其中46%毛玻璃样阴影呈全叶分布，而毗邻肺叶完好。Fumito等报道，磨玻璃样阴影占92.9%。国内的研究表明，磨玻璃密度影占82.6%-97.1%[6-8]。肺炎支原体侵入肺组织，肺泡内气体被渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成实变，CT则表现为斑片状阴影。片状实变影内可见支气管充气征，分为灶性、肺段性、大叶性几种。肺炎支原体引起肺间质充血、水肿、炎性细胞浸润和肉芽肿形成时，CT 表现为不规则线状、蜂窝状或结节状阴影。张晓晔、何洪浩等认为肺炎支原体肺炎病变多局限于单侧肺脏，以左侧多见[9]。可能原因是左肺舌叶及下叶气管管道相对其他肺叶来说较狭长、弯曲，管径小，加之心脏挤压，各种分泌物易堵塞气管引起炎症。支原体肺炎影像学吸收缓慢，即使经有效治疗，也需要2-3周才能吸收，部分甚至延迟至4-6周才能完全吸收。

既往多选择大环内酯类抗生素治疗肺炎支原体肺炎，但上述两位患者选择阿奇霉素抗感染治疗72小时症状无缓解。近年肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药现象严重，在北京、上海医院调查发现，肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过80%。不仅国内耐药现象严重，在日本肺炎支原体对大环内酯类类抗生素亦高达30.6%。多西环素、米诺环素等四环素类抗生素也是治疗肺炎支原体的常用药物。病例1患者经多西环素治疗后取得满意疗效。然而病例2患者接受该治疗退热时间超过了72小时。孙丽丹等人曾报道，在病原体传播过程中第一、二代病例阿奇霉素治疗有效，第三代病例对阿奇霉素疗效不佳，经改为新喹诺酮类药物治疗才有效[11]。我们推测可能是肺炎支原体在传播过程中产生耐药。但需细菌学、大样本资料证明。呼吸喹诺酮类药物具有良好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度。目前国内外现有的临床研究尚未发现对呼吸喹诺酮类药物耐药的肺炎支原体菌株。

参考文献：

[1]黄海辉，张婴元，汪复,等.亚洲地区肺炎支原体和肺炎衣原体在成人社区获得性肺炎中的流行病学研究[J].中国感染与化疗杂志，2008，8 (2):89.

[2]刘又宁，赵铁梅，姚婉贞，等.北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查[J].中华结核和呼吸杂志，2004,27(1):27.

[3]黄海辉，张婴元，黄绍元，等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查[J].中国抗感染化疗杂志，2003,3:321.

[4]Atkinson TP，Balish MF，Waites KB.Epidemiology，clinicalmanifestations，pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infection[J].FEMS Microbiol，2008,32:956.

[5]刘洋，李敏，徐佩茹.肺炎支原体肺炎发病机制研究进展[J].临床儿科杂志，2011,29(2)：196.

[6]张晓晔.成人支原体肺炎的CT影像表现[J].中国医学影像技术，2007，23(7)：1026.

[7]Reittner P，Muller NL，Heyneman L,et al．Mycoplasma pneumoniae:radiographic and high resolution CT features in 28 patients[J]．AJR，2000，174(1)：37．

[8]Fumito O，Yumiko A，Masaki W，et al． Chlamydia pneumoniae pneumonia and Mycoplasma pneumoniae pneumonia:comparison of clinical findings and CT findings[J]．Comput Assist Tomogr，2005，29(5)：626．

[9]Wang HW，Ding CW，Yang JH．CT features of mycoplasma pneumonia[J]．Chin J Med Imaging Technol，2005，21(2)：292.

[10]何洪浩.老年人支原体肺炎的CT表现[J].广东医学，2013,34(8)：1252.

[11]孙丽丹，张萍，玄春实.从一起家庭聚集性发病的社区获得性肺炎看肺炎支原体肺炎[J].中国医师进修杂志，2010，33(34)：105.

(收稿日期：2014-05-20)

文献标识码：A

中图分类号：R563.1

文章编号：1007-4287(2015)07-1080-03

基金项目：海南省自然科学基金(808203)