3例重度乳酸酸中毒诊治分析

王婉宁1，张文龙2，苏森森1，孙珉丹1*

(1.吉林大学第一医院 肾病内科，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院 血液肿瘤科)

乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是一种血乳酸持续升高和血pH降低所致的临床综合征。重度LA临床表现常无特异性，尤其在多种基础疾病情况下易被忽视，其病情进展快，死亡率高，及早诊断和有效治疗对于挽救患者生命具有重要意义。本文对我院抢救的3例重度LA病例进行回顾性分析，为提高重度LA抢救成功率提供借鉴。

1病例摘要

病例1：男，59岁，因恶心、呕吐1周，无尿3天入院。既往嗜酒40年，糖尿病、高血压15年。6年前始服用降糖保健品(具体不详)，血糖控制差。腹泻1年。10天前始咳嗽、咯黄痰，无发热。1周前始恶心、呕吐，当地医院检查血肌酐284.7 μmol/L，行血液透析，30分钟时因透析流量不足停止。3天前始无尿。查体：体温36.0℃，血压100/60 mmHg。嗜睡，皮温低，弹性差，双手指尖发绀。双肺可闻及少许湿啰音。血常规：白细胞11.82×10^9/L。血肌酐399 μoml/L。动脉血气分析：pH 7.42，PaO293 mmol/L，PaCO211 mmHg，钠124 mmol/L，乳酸11 mmol/L，葡萄糖18.7 mmol/L，HCO3- 7 mmol/L，BE-14.8 mmol/L。尿常规：正常。肺CT：双肺炎症。临床诊断：急性肾损伤、休克、高乳酸血症、高血压病3级、糖尿病、双肺肺炎等。给予补液、纠正酸中毒、抗感染、支持治疗，未行血液透析。第2天上午、下午、第3天晨动脉血乳酸分别为8.7 mmol/L、2.8 mmol/L、1.4 mmol/L。入院第4天查动脉血气分析：HCO3- 29.9 mmol/L，pH7.46，PaO264 mmHg，PaCO242 mmHg，葡萄糖11.2 mmol/L，乳酸0.8 mmol/L,钠129 mmol/L，钾3.3 mmol/L，BE 6.1 mmol/L。肾功恢复正常，住院18天出院。

2讨论

乳酸是葡萄糖无氧酵解的代谢产物，研究认为乳酸水平是反映人体组织灌注和细胞缺氧的敏感指标，是发展为多器官功能障碍综合征的最重要危险因素[1]。分析此3例LA病例有以下特点：①血气分析乳酸均高于10 mmol/L，属重度LA。②肾功能均快速恶化。③均出现了低血压。LA导致低血压的原因可能是蓄积的乳酸和氢离子影响平滑肌细胞功能，使心肌收缩力减弱，外周血管对儿茶酚胺反应性降低。病例1有糖尿病，考虑其所服用降糖保健品中很可能含有双胍类药物，加之慢性酒精中毒，腹泻后容量不足及肺部感染，而出现LA。双胍类降糖药物升高乳酸的机制是能增加糖的无氧酵解[2]。饮酒可以使肝糖原再生减少，导致乳酸利用障碍[3]。病例1血pH下降不明显，与其已应用碳酸氢钠及呼吸性碱中毒有关。患者因血压低、血流量不足不能耐受血液透析，经戒酒、停用降糖保健品并扩容、纠酸治疗后LA缓解，肾功能恢复正常。病例2截瘫合并严重褥疮感染，感染性休克及LA可能是主要死因。乳酸分子小，可经血液净化清除。研究发现血液净化治疗LA优于一般治疗方法，尤其是CVVH治疗重度LA优于常规治疗及间歇性血液透析[4]。由于患者血压一直较低，难以耐受普通血液透析，其更适合进行CVVH治疗。CVVH治疗既可以持续清除乳酸、清除炎症介质、改善内环境，又有助于保持循环动力学稳定[5]。病例3有糖尿病、肝硬化、慢性肾衰竭等多重疾病，在急性胃肠炎的诱因下出现LA。该患年龄大、基础疾病多、乳酸水平高，水肿重，不适合快速、大量补液，在常规补液、纠酸治疗后乳酸下降不明显，早期CVVH可以使乳酸水平在短期内迅速恢复正常，患者一般状态明显好转。所以对于重度LA患者如常规治疗效果不佳应尽早可利用现有设备进行血液净化治疗，首选CVVH。

参考文献：

[1]高伟波，朱继红.乳酸性酸中毒与危重症[J].疑难病杂志，2011，10(2)：161．

[2]F Renda,P Mura,G Finco,et al.Metformin-associated lactic acidosis requiring hospitalization.A national 10 year survey and a systematic literature review[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(Suppl 1):45.

[3]徐洋，高晶，邵旦兵，等.成功救治酒精中毒并发严重乳酸酸中毒1例[J].实用临床医药杂志，2013，17(3)：111.

[4]张淇钏，方喜斌，蔡志雄，等.早期连续性血液净化治疗乳酸酸中毒的应用[J].中华危重病急救医学，2013,25(1)：45.

[5]Eric AJ Hoste，Annemieke Dhondt.Clinical review:Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients[J].Hoste and Dhondt Critical Care,2012,16:201．

(收稿日期：2014-05-28)

文章编号：1007-4287(2015)07-1200-02

*通讯作者