汪雨宣，朱 浩，杨 涛，李兆林，华泽权

1.沈阳军区总医院口腔颌面外科，辽宁沈阳 110016;2.辽宁医学院，辽宁 锦州 121017

口腔颌面损伤是口腔颌面外科常见病、多发病。由于颌面部暴露在外，皮肤组织相对娇嫩、肌肉组织菲薄、骨组织形态不规则，在外伤时特别容易受到损伤，其治疗较为复杂，对美容要求较高。急诊治疗主要以抢救生命为主，而面部伤口易被应用简单粗糙的缝合，致使很多患者术后面部瘢痕明显，直接影响到创伤愈合后的面部美观。整形美容外科的治疗原则和宗旨，包括形态修复和功能的重建两部分［1］。为了使口腔颌面外伤患者创伤愈合后，面部瘢痕不明显，尽可能保持面部美观，本文对沈阳军区总医院口腔颌面外科2013年9月至2015年5月收治的150例急诊口腔颌面损伤患者应用整形美容技术进行治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者150例，其中男性95例，占63.3%;女性55例，占36.7%。年龄3～78岁，平均年龄 28.1岁。致伤原因:挫裂伤 56例，占37.3%;割伤 35 例，占 23.3%;撕脱伤 26 例，占17.3%;刺伤14 例，占9.3%;咬伤 12 例，占 8.0%;挤压伤7例，占4.8%。

损伤类型及部位:单纯软组织损伤72例，占48%，其中2处损伤8例，3处损伤6例;单纯骨组织损伤27例，占18%，其中2处损伤4例，3处损伤4例;软组织、骨组织复合伤51例，占34%。

1.2 颌面软组织损伤处理 对颌面软组织损伤的处理，在身体状况允许的前提下，要尽早进行整形修复。良好的清创缝合术可以预防伤口感染，避免愈合畸形和功能障碍的发生，且清创缝合术的实施越早越好［2］。24 h内按整形美容外科技术修复颌面软组织损伤，以明显减轻伤后瘢痕增生程度，有效避免一些不应有的畸形发生。

1.2.1 麻醉及清创 依据面部损伤部位和程度，选择不同的麻醉方式。一般采用局部麻醉或阻滞麻醉，严重损伤、骨折固定或无法配合的患者选择全麻。用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗，甚至刮除污染创缘潜在异物或污物，贯通伤要从里到外仔细清理，以达到彻底清创。

1.2.2 手术方法选择 根据患者伤情，选择不同的治疗方法。

1.2.2.1 对于无组织缺损创缘整齐的伤口，可直接用美容线按整形美容外科方式仔细缝合。

1.2.2.2 伤口创缘污染严重及失活的组织修剪去除直至新鲜出血，但尽可能保存皮肤完整性，皮下组织分离松解，严密地对位缝合，将张力均匀分布到皮下组织和真皮深层，达到无张力缝合。

1.2.2.3 伤口欠整齐的磕伤或挫伤，可沿伤口两侧边缘设计两条锯齿形切口，将挫伤的坏死组织在切口内给予切除后修复［3］。

1.2.2.4 若软组织有缺损，面积不大时可设计邻近的“Z成型、O-Z旋转、V-Y推进”等皮瓣修复;对缺损面积较大不能即刻修复的病例，应用抗生素冲洗伤口及周围，凡士林纱布覆盖创口，待不断新生的肉芽组织使创口逐渐缩小，在此期间每日换药冲洗，再依情况选择是否行Ⅱ期植皮修复。

1.2.2.5 对于蒂状撕脱或完全游离的组织应尽可能Ⅰ期对位缝合，次日伤口暴露，酒精擦拭，以期成活。

1.2.2.6 如遇腮腺导管破裂，吻合后要严密缝合腮腺筋膜，并适当加压包扎15 d左右，以防止出现腮腺漏［4］。

1.2.2.7 鼻损伤应检查有无其他合并伤，尽量保持鼻翼、鼻小柱和鼻尖的正常结构，必要时可采取同期隆鼻手术。

1.2.2.8 眼睑修复时要保护好眼球，严格对位缝合，防止术后睑外翻。

1.2.2.9 口唇修复应将唇红线、唇珠和人中嵴对位缝合，保持其解剖标志。

1.2.2.10 眉缺损时，可采用自体单株头发毛囊种植修复［5］。

1.3 颌面骨组织损伤处理 颌面骨折应遵循解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼的原则进行。在伤后患者生命体征平稳后立即进行手术复位，采用坚强内固定技术进行骨间固定［6］。

1.3.1 对于闭合性直线型骨折的患者尽可能手法复位，单颌牙弓夹板便可获得满意的复位效果。

1.3.2 单一上颌骨骨折或上、下颌骨联合骨折都要通过手术复位，采用口内前庭沟作切口，并且选用恰当的钛板、钛钉进行坚强内固定，治疗的标准是恢复面中部的3大支柱，保持面形及咬合关系，减少骨折错位愈合及咬合错乱的发生［7-8］。

1.3.3 单一颧骨、颧弓骨折及颌骨、颧骨、颧弓联合骨折时，手术复位的目的是达到双侧基本对称，恢复面部解剖形态，采用Mimics软件进行术前分析设计，预制复位导板，以提高骨折复位的精确性［9］。对于颌骨、颧骨联合骨折采用头皮冠状切口+下睑缘切口+口腔前庭沟移行部切口，或利用相应部位的软组织创口切开行坚强内固定，以减少创伤及术后面部瘢痕，有利于患者的恢复及对美观的追求。同时，仍不能忽略术后有效的抗感染治疗及保持口腔内卫生。

2 结果

本组150例患者，Ⅰ期愈合147例，其中单纯软组织损伤69例，单纯骨组织损伤27例，软组织、骨组织复合伤51例。3例软组织缺损较大，清创后Ⅱ期愈合。150例患者随访至今，软组织伤口均无明显增生性瘢痕，无缝线压迹、无组织错位和面部功能障碍;颌骨骨折均愈合良好，面部外形及咬合关系均恢复正常。颌面外伤均取得满意的美容效果。

3 讨论

3.1 功能重建 软组织缝合后，防止皮肤出现褶皱和内翻，对于和皱纹垂直或者与其他褶皱垂直的伤口，在伤口清除后应当进行Z型术治疗，避免因瘢痕挛缩造成面部畸形及功能障碍［10］。对硬组织损伤的处理原则是以恢复形态和咬合关系为目的。

3.2 保持颜面部左右对称性 颜面部外伤时易导致面部错位畸形，尤其骨组织损伤时，外伤修复要充分考虑恢复面部外形对称性。一侧面部损伤时，采用Mimics软件对照健侧颌面部骨骼解剖标志点进行分析比较，并预成型微型接骨导板指导手术，以提高复位的准确性、提高患者满意程度;双侧面部损伤时，按照面部解剖标准进行修复，且保持面部左右外形一致。

3.3 无创操作 手术操作过程中要做到无创伤操作，手法轻巧，避免钳夹、扭转、撕裂组织等现象，所用器械要求精巧、细小，刀剪、缝针必须锐利，伤口经彻底清创后，除清除坏死组织及皮肤外，要作适当的修剪，使伤口外口略小，内口略大，这样伤口缝合后轻度隆起。皮下组织用5-0可吸收线间断缝合，对于深及皮下的挫裂伤应分层缝合消灭死腔。用6-0可吸收线缝合真皮层。皮肤用7-0尼龙线间断或连续缝合，以边距1.5 ～2.0 mm、针距4.0 ～5.0 mm为宜，不宜打结过紧，以减少线结对表皮的压痕。若伤口已感染，可采用封闭式负压灌洗引流，缩短治疗时间，减少瘢痕形成，最大限度地保存面部外形及功能［11］。对硬组织损伤的处理，微钛板固定时，尽可能采用口内切口、面部隐蔽切口及相应部位的软组织创口进行切开内固定，以减少术后面部瘢痕。

随着人们对容貌美观意识的提高，颌面外伤患者对整形美容修复要求越来越高，颌面外伤急诊治疗美容效果越来越受到患者重视。此类外伤的治疗，已经不是简单的外科问题，而包含了很多人文关怀因素。因此，作为颌面外科医师，要用整形美容外科的理念和技术治疗颌面外伤，以恢复颌面功能和颜面美观为最终目的。

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