刘欣伟，赵 勇，周大鹏

沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016

尺骨冠突既是尺骨近端的一个骨性突起，又是构成肘关节稳定体系的重要组成部分，特别是在肘关节肱骨滑车－尺骨鹰嘴关节的绞链连接及旋转活动中，其对肘关节的稳定性具有非常重要的作用［1-4］。准确地判断尺骨冠突骨折的类型及周围软组织损伤情况，对于采用恰当的治疗方案以稳定肘关节并获得良好的肘关节功能至关重要。本文就尺骨冠突骨折的临床研究进展作一综述。

1 尺骨冠突骨折的生物力学特点

Closkey等［5］认为，尺骨冠突是前方的重要骨性支撑结构，尺骨冠突骨折50%后，肘关节于任何屈曲角度时施加轴向应力均会发生肘关节后方不稳。Deutch等［6］在研究中，向桡骨头以及冠突缺失的肘关节施加向后外侧的旋转应力，发现单纯行桡骨头假体置换或重建外侧副韧带复合体及两者同时进行均能防止肘关节脱位的发生。Schneeberger等［7］也证实，进行桡骨头置换及冠突骨折内固定后，能有效防止肘关节向后外侧旋转脱位。

尺骨冠突骨折一般在轴向应力通过肱骨滑车作用于冠突时发生。冠突骨折很少单独发生，通常伴发于肘关节周围其他骨性或软组织损伤。Doornberg等［8］提出了4种独特的损伤机制:(1)后外侧旋转不稳定引起小块的横形骨折;(2)内翻加后内侧旋转不稳定引起前内侧突起骨折;(3)某些特定类型的孟氏骨折合并存在通过鹰嘴的后方骨折脱位;(4)肘关节向前方的骨折脱位。后两种损伤机制通常会导致涉及冠突基底部的大块骨折。

2 尺骨冠突骨折常用分型

Regan-Morrey分型标准因其不考虑矢状位及冠状位上骨折的形态，被肘关节外科医生接受的程度最高。Regan等［9］依据X线片上冠突骨折块占整个冠突的比例，将冠突骨折分为3型:Ⅰ型为冠突尖的撕脱性骨折;Ⅱ型为骨折块＜50%冠突大小;Ⅲ型为骨折块超过冠突的50%者。每一型骨折又根据是否合并肘关节脱位分为A、B 2个亚型。在其研究中，35例冠突骨折仅有3例进行了内固定处理。在临床运用中，这种分型方法有时会较难区分I型和Ⅱ型骨折，但大部分医师熟悉这种分型方法并在临床和学术交流中使用。O'Driscoll等［10］基于CT横断位平扫的影像学资料，提出了另一种基于骨折线解剖位置的分型方法。I型为涉及冠突尖部的骨折(骨折块高度≤2 mm，骨折块高度＞2 mm);Ⅱ型为骨折线涉及前内侧突起的骨折［前内侧缘骨折，前内侧缘骨折+冠状突尖骨折，前内侧缘+高耸结节(±冠状突尖)骨折］;Ⅲ型为通过冠突基底部的骨折(冠状突体部和基底部骨折;经鹰嘴骨折脱位时的冠状突基底部骨折)。由于该分型法与不同的损伤机制及骨折特点的对应性较好，在临床上得到越来越多的应用。

3 尺骨冠突骨折的受伤机制

患者受伤时的伤肢姿势、位置，及暴力击打的部位、方向、力度等受伤机制，不仅与患者预后密切相关，亦是治疗方案决策选择的重要依据。

3.1 后外侧旋转不稳定 前臂旋后肘关节伸直位时，由轴向和外翻应力复合作用造成了后外侧旋转不稳定，是最常见的肘关节不稳定形式，通常因上肢外展伸直时摔倒引起，但也可能由高能量损伤导致。这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内(即所谓的Horii环形应力)顺次出现损伤。损伤时，首先出现肘关节外侧尺侧副韧带(lateral ulnar collateral ligament，LUCL)断裂;随后，应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织通过并撕裂关节囊;最后，受到损伤的结构则是内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)的前束。Ring等［11］报道了 11 例冠突骨折保守治疗患者，肘关节不稳将导致骨性关节炎，尤其桡骨头切除者。在这种受伤机制下，桡骨头会受到肱骨小头的压应力，通常都会导致其发生骨折。持续的肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。这种类型的复合型损伤，即为肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及冠突骨折即为“恐怖三联征”，因这种损伤的处理非常困难，其疗效一般很差。

有研究报道，冠突前内侧突起的骨折12例，按O'Driscoll分型标准，有11例Ⅱ型和1例Ⅲ型骨折［12］。其中，半脱位10例，对冠突骨折治疗中，有7例以前内侧钢板固定，1例以微型T形钢板固定，1例仅行缝合，1例以微型钢板+缝合予以固定。随访发现2例存在肘关节脱位且对冠突骨折进行保守治疗的病例存在肘关节不稳定。该组病例肘关节平均活动度为125°，Broberg-Morrey评分为93.2分。

3.2 后方型Monteggia骨折 包括经鹰嘴骨折肘关节后脱位。尺骨骨折如同时伴有尺桡关节脱位即Monteggia骨折，根据桡骨头脱位的方向分为前方型(Ⅰ型)，后方型(Ⅱ型)及外侧型(Ⅲ型)，如果桡骨头脱位的同时存在前臂双骨折则为Ⅳ型。Jupiter等［13］将后方型Monteggia骨折伴有桡骨头骨折进一步划分为4个亚型:如尺骨骨折涉及冠突，为Ⅱa亚型;尺骨骨折如位于冠突远端的干骺部，为Ⅱb亚型;尺骨骨干段骨折，为Ⅱc亚型;而尺骨近1/3段(可能包括冠突)粉碎性骨折，为Ⅱd亚型。尽管肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位时上尺桡关节关系没有变化，但一般被认为是JupiterⅡa亚型。后方型Monteggia及肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位均同时存在尺骨骨折部向后方成角畸形和桡骨头骨折，少数情况下可能伴有外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)断裂。这种损伤机制是导致该两型损伤在老年骨质疏松患者中较常见的主要因素。Ⅱa和Ⅱd亚型Monteggia骨折如伴有冠突骨折时，骨折块通常较大，按Regan-Morrey和O'Driscoll两种方法分型，均可分为Ⅲ型。

Konrad等［14］分析63例Monteggia骨折，发现其中有8例JupiterⅡa亚型，3例Ⅱd亚型，共11例冠突骨折病例(其中7例合并桡骨头骨折)，均以拉力螺钉单独固定或通过尺骨近端3.5 mm动力加压钢板或有限接触动力加压钢板予以固定。术后Broberg-Morrey评分为71分。8例Ⅱa亚型中，仅3例结果为满意，另5例为不满意。

Lindenhovius等［15］手术治疗的5例肘关节经鹰嘴骨折脱位的冠突骨折，2例以螺钉通过1/3管型钢板予以稳定，1例以螺钉通过DCP固定，1例以螺钉固定。最后一次随访时，分别有5例发生Ⅰ度退行性改变，1例发生Ⅱ度退行性改变。按Broberg-Morrey评分，所有患者的疗效均为优。

3.3 前方型经鹰嘴骨折脱位 这种骨折脱位通常是因肘关节屈曲位时受到直接冲击，而导致前臂向前方移位。尺骨鹰嘴骨折可以是简单型骨折，但通常都因受高能量损伤而致粉碎性骨折。后者常为开放性骨折，骨折线可能涉及冠突。桡骨头及肘关节侧副韧带通常不会同时受到损伤。要注意不能将这种类型的损伤与前方型Monteggia骨折(即BadoⅠ型)相混淆。因为在这种类型的损伤中，上尺桡关节关系没有改变，表现为前臂骨结构整体向前方移位。

Lindenhovius等［15］报道5例前方型经鹰嘴骨折脱位合并大块冠突骨折(Regan-MorryⅢ型)患者。其中，4例冠突骨折块以螺钉通过动力加压钢板(2例)或1/3管型钢板(2例)的螺钉孔予以固定;另1例未予以修复，而以克氏针经肱骨小头－桡骨头关节固定并辅以石膏托制动。其中，1例出现1/3管型钢板松动后以DCP重新固定。按Broberg-Morrey标准评价其疗效，2例优，1例良，2例差。Doornberg等［16］报道的10例前方型经鹰嘴骨折脱位病例中，5例存在大块的冠突骨折块。其中，4例冠突骨折块以螺钉单独或通过后方钢板钉孔予以固定，1例未予以处理。术后平均5.4年随访时，美国肩肘协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons'form，ASES)评分平均为34分，而平均肘关节屈曲及前臂旋转活动度分别为110°和155°。按Borberg-Morrey标准进行疗效评定，1例优，3例良，1例差。

4 尺骨冠突骨折手术入路及固定方式

在肘关节“恐怖三联征”时可以采用外侧入路，有利于显露骨折的桡骨头、受到损伤的外侧副韧带，便于安放铰链式外固定支架。如果不存在上述损伤，则可以采用Kocher入路(通过尺侧腕伸肌与肘肌之间进行分离)或Kaplan入路(通过桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进行分离)［17］。当肘部所有损伤显露后，按照由深至浅的顺序逐一进行冠突骨折/关节囊复合体修复、桡骨头置换及LUCL修复。也可采用后方入路通过向外侧进行皮下剥离来处理桡骨头和LUCL损伤，以及向内侧延伸来处理冠突骨折。这一入路可以同时进行尺神经松解以预防可能发生的尺神经病变。对手术入路的选择影响到患者的体位，但首先要考虑方便处理桡骨头的体位。

以肱骨内上髁为中心的单纯内侧入路或经后方入路的内侧窗，都可以有效地显露尺骨冠突。如果前内侧突起骨折块较小，则采用Hotchkiss“过顶”入路［18］，如果冠突骨块很大(O'DriscollⅢ型骨折)且合并经鹰嘴骨折脱位，则可以采用后路，以直接经鹰嘴骨折的方式进行显露。冠突骨折合并Monteggia骨折时，可通过后方入路的内侧窗经剥离尺侧腕屈肌进行显露。

前方入路是经肱桡肌及肱二头肌腱之间的间隙进行分离，然后在保护好桡神经的情况下劈开肱肌肌腹，从而显露出冠突［19-20］。如果骨折块较小但合并“恐怖三联征”或者存在肘关节后内侧不稳定，则可用套索缝合的方法经尺骨钻孔予以固定，也可用带线锚钉进行固定，但2种方法均要注意将骨折块上附着的关节囊组织一并缝合。当穿好缝线后，在桡骨头已经处理好的情况下，将线结打在尺骨背侧干骺部，并在打结的时候保持肘关节屈曲位。对于较小的冠突前内侧骨折块的处理仍比较困难，很多研究者仍然在探索更恰当的处理方式。最近一项生物力学研究结果显示，如果外侧副韧带得到良好修复，则不会导致肘关节内翻不稳［21］。如果冠突骨折块足够大，则需要以空心或实心螺钉将骨块牢固固定。有报道显示，从生物力学角度来讲，由后向前置入螺钉的方式优于由前向后置入螺钉［22］。

较大的前内侧骨折块可以用预先塑形或T型钢板支撑固定。后方型Monteggia损伤以及经鹰嘴骨折脱位则应该以强度足够大的后方钢板予以固定，一般情况下需要按鹰嘴外形及尺骨近端正常的68°外翻角度进行预弯，从而使得钢板与骨质贴附良好。冠突骨折块可以用螺钉单独或经过钢板的螺钉孔进行固定。如果遇到类似经鹰嘴骨折脱位时存在关节面之间横沟部的粉碎性骨折，在鹰嘴及冠突之间的部位进行植骨结合牵引固定的方式能有效地重建滑车切迹部的正常解剖结构，有效防止发生关节创伤性病变。少数情况下，冠突的稳定性只有通过在尺骨近端安放后侧及内侧双钢板固定才能获得。更少数的情况下，因为冠突严重粉碎性骨折而无法充分恢复其解剖结构，则可能需要使用异体或自体髂骨、桡骨头或鹰嘴骨进行植骨重建。

5 结语

冠突骨折即使骨折块很小，也会影响到肘关节的稳定性，都应进行手术修复处理。手术治疗的目标是获得肘关节的稳定并能在功能范围内进行屈伸活动，减少发生创伤性关节炎的风险。对于较小的冠突前内侧突起部骨折、MCL损伤的处理，以及预防性尺神经松解是否必要等问题，还有待进一步研究以确定最佳治疗方案。

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