杨 卓，张丽瑶，赵云峰，高 飞，赵志峰，张迎春，高 峰，韩 笑，艾美娜，麻树人，张 宁

1.沈阳军区总医院内窥镜科暨辽宁省消化疾病微创治疗研究所，辽宁沈阳 110016;2.沈阳市第六人民医院，辽宁 沈阳 110006

食管-贲门黏膜撕裂(Mallory-Weiss)综合征是因腹内压或胃内压骤然升高导致食管下端和胃连接处的黏膜纵形裂伤，以上消化道出血为主要表现的临床综合征，是上消化道出血的重要原因之一。以往由于Mallory-Weiss综合征的临床表现不具有特异性，加之临床医生对此病的认识不足，常常无法明确诊断。随着急诊胃镜检查的普遍开展，急诊胃镜检查已经成为诊断该病的主要方法，并能在检查的同时进行有效的止血治疗。2010年1月至2012年12月，沈阳军区总医院内窥镜科暨辽宁省消化疾病微创治疗研究所对因消化道出血行急诊胃镜检查、明确诊断为Mallory-Weiss综合征的59例患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者59例，其中男性41例，女性18例，男性∶女性为2.28∶1。年龄15～87岁，平均年龄(54±19.1)岁;其中＜20岁1例(1.7%)，20～29岁8例(13.6%)，30～39岁5例(8.5%)，40～49岁9例(15.3%)，50～59岁11例(18.6%)，60～69岁8例(13.6%)，70～79岁13例(22.0%)，80～89岁4例(6.8%)。病程3 h～5 d。临床症状主要表现为恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、呕血、黑便等。出血量100～1 500 ml，合并失血性休克3例。并存疾病有:糖尿病9例，慢性便秘7例，慢阻肺6例，高血压9例，冠心病7例，心律失常5例，急性心肌梗死1例，胰腺囊肿胃镜治疗术后1例，肝硬化4例，胃大部切除术后3例。

1.2 仪器设备 Olympus EVIS Lucera CV260SL胃镜主机，Olympus G1F-240型电子胃镜，Olympus G1F-260型电子胃镜(日本Olympus公司);ERBE VIO 200D高频电发生器(德国ERBE公司)。

1.3 检查和治疗方法 按照上消化道胃镜检查操作规范［1］进行。对检查治疗前状态较差或休克的患者给予静脉补液、液体复苏、系统内科治疗，在生命体征平稳的状态下进行胃镜检查治疗。患者检查治疗前行咽部丁卡因局部麻醉，对于不能耐受胃镜检查者可在异丙酚(1～2 mg/kg)静脉麻醉下进行胃镜检查治疗。患者左侧卧位，直视下轻柔进镜仔细观察，循腔进镜，发现病灶后充分显露视野，保持视野清晰，观察病灶发生的位置、形态、数量、是否有活动性出血、出血部位和性质、出血量、所见黏膜损伤程度、局部是否同时存在其他疾病、与周围组织的关系、上消化道内食物存留情况、是否适合胃镜下治疗等。对于适合胃镜下治疗者可选择合适的治疗措施和器械进行胃镜下治疗。

1.4 术后处理 胃镜下局部治疗后，再次检查是否存在活动性出血，局部黏膜损伤情况，尽量抽吸出胃、食管内气体，退出胃镜。术后收入院治疗，禁食、禁水，予静脉营养支持、抗感染、抑酸剂等综合治疗。对于因出血量大合并失血性休克的患者，可给予内科系统复苏、输血等综合治疗，并观察患者术后有无发热、呼吸困难、胸痛、出血、皮下气肿，以及胸、腹部体征等，必要时及时复查CT、胃镜检查。患者住院治疗5～7d，随访10～14 d。

1.5 胃镜诊断标准 疑诊Mallory-Weiss综合征患者在出血24 h内或出血后即时进行急诊胃镜检查。经胃镜检查确诊:胃食管交界处有无撕裂，撕裂的位置、数目、严重程度、有无活动性出血等，同时排除其他原因所致上消化道出血［2］。

2 结果

2.1 诊断结果 所有59例患者均顺利完成胃镜检查，明确诊断为Mallory-Weiss综合征。胃镜下可见食管下段近贲门处、贲门、贲门胃黏膜和黏膜下层，不同程度的纵行撕裂。黏膜撕裂部位:食管下段近贲门处17例(28.8%)，贲门处34例(57.6%)，贲门胃底处8例(13.6%)。表面可覆有血痂11例，血凝块13例，新鲜血6例，黄白苔7例，活动性出血22例，可见裸露的血管残端17例，撕裂黏膜边界清晰，周围黏膜轻度水肿。撕裂黏膜长度约5～60 mm、宽约2～5 mm，其中撕裂伤1处31例、2处21例及3处7例。胃镜下见并存食管静脉曲张和(或)胃静脉曲张5例，食管裂孔疝23例，食管炎27例，胃溃疡7例，十二指肠球部溃疡6例，胃石症1例，食管癌1例，胃癌1例。

2.2 治疗及愈后 本组病例均在胃镜下明确诊断后，胃镜下行止血夹缝合治疗43例，应用氩气喷凝治疗7例，行注射针注射治疗6例，行套扎治疗3例，均在确认无活动性出血后退镜，继续给予系统内科治疗，其中3例合并失血性休克患者亦经内科治疗恢复。术后10～14 d胃镜复查，愈合良好。

3 讨论

Mallory-Weiss综合征常发生于胃内压或腹内压骤然升高之后，酗酒、饱食、剧烈运动、食管裂孔疝等因素与其发病有关［3-4］。撕裂部位大多数在食管末端或跨越食管与胃连接部，多为线形单处撕裂，亦有多处撕裂者，撕裂多在黏膜皱襞间沟内，由于食管黏膜下层丰富的血管，撕裂的血管多为黏膜下横行动脉。因此，可造成急性大出血。胃镜下可见黏膜撕裂伴有活动性出血，或有血凝块或纤维素块覆盖，后可形成溃疡，再逐渐愈合。患者常因无痛性呕鲜血就诊，出血量的多少与黏膜损伤程度、范围、位置及深度密切相关，可伴剑突下或上腹部疼痛。随着胃镜检查的普及和人们生活方式的改变，此病的发病率逐年增高。据报道，Mallory-Weiss综合征占上消化道出血原因的5% ～15%，男性多于女性，发病年龄高峰在30～50岁之间［5］。发病机制尚不完全清楚。

本组资料表明，男性多于女性，年龄40～79岁多发，占全部病例的69.5%，70～79岁年龄段发病患者比例最高，占全部病例的22%，70～79岁年龄段患者均合并不同程度的食管裂孔疝，与文献报道差别较大［5］。分析原因可能与老年人随着年龄的增长，食管裂孔周围组织弹性的变化，食管裂孔增宽，食管周围韧带松弛，逐渐减弱了其固定食管下段及贲门于正常位置的作用，在出现引起胃内压力增高的原因后，胃的逆蠕动与食管下段运动相互作用，极易造成黏膜撕裂，与Sato等［6］报道的合并裂孔疝病例高达91%较一致。可能食管裂孔疝亦是发生Mallory-Weiss综合征的易感因素之一。

对于Mallory-Weiss综合征的诊断，首先要依靠病史，急诊胃镜检查发现食管贲门部黏膜纵行撕裂即可确诊［7］。由于撕裂伤后的出血多为动脉性出血，出血急且量比较大，严重时可能引起休克等，危及患者生命。因此，对有活动性出血或再次出血风险高的患者及时进行胃镜下治疗尤为重要。近年来，有报道套扎治疗因其易于操作，可有效套扎黏膜、黏膜下层的深在血管，确切止血，减少食管、胃蠕动引起再出血的几率等优势，可以作为治疗Mallory-Weiss综合征的首选［8-9］。本组患者中有3例行套扎治疗，成功止血，愈合良好，与文献报道一致。因此，在急诊救治Mallory-Weiss综合征患者的过程中，可以根据患者的病情、镜下所见、检查技术，选择恰当的治疗方式，更好地救治患者。

综上所述，在急诊救治Mallory-Weiss综合征患者的过程中，应严格掌握适应证、禁忌证，做好充分的术前准备，耐心、细致地操作，并选择合适的器械、方式，可以有效地进行止血治疗。急诊胃镜治疗Mallory-Weiss综合征，其可操作性强、创伤小、并发症少、疗效确切，是安全、有效的治疗措施。

［1］于中麟.消化内镜诊断金标准与操作手册［M］.北京:人民军医出版社，2009:3.

［2］戈之铮，刘文忠.消化道出血的诊断和处理［M］.北京:人民卫生出版社，2014:139-141.

［3］Fujisawa N，Inamori M，Sekino Y，et al.Risk factors for mortality in patients with Mallory-Weiss syndrome［J］.Hepatogastroenterology，2011，58(106):417-420.

［4］Akhtar AJ，Padda MS.Natural history of Mallory-Weiss tear in African American and Hispanic patients［J］.J Natl Med Assoc，2011，103(5):412-415.

［5］李闻，钟尚志.急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血［J］.中国消化内镜，2007，1(3):54-58.

［6］Sato H，Takase S，Takada A.The association of esophageal hiatus hernia with Mallory-Weiss syndrome［J］.Gastroenterol Jpn，1989，24(3):233-238.

［7］王志勇.消化系统疾病内镜诊治［M］.北京:人民军医出版社，2011:53-55.

［8］Higuchi N，Akahoshi K，Sumida Y，et al.Endoscopic band ligation therapy for upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome［J］.Surg Endosc，2006，20(9):1431-1434.

［9］Lecleire S，Antonietti M，Iwanicki-Caron I，et al.Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine［J］.Aliment Pharmacol Ther，2009，30(4):399-405.