张丽艳，李万同，孟庆延，修一平，钱学义，李 妍

沈阳军区总医院烧伤科，辽宁沈阳 110016

膝关节感染创面伴骨质外露或肌腱外露临床上常见，同时伴关节腔感染的患者临床中较少见。膝关节腔感染若不能及时控制，可能造成膝关节功能障碍。沈阳军区总医院烧伤科于2010年12月至2014年12月收治10例膝关节感染创面患者，采用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)［1］结合关节腔持续冲洗及皮瓣转移进行治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者10例，其中男性6例，女性4例;年龄21～56岁，平均年龄34岁。火炉持续低温烫伤伴感染7例，车祸伤3例。所有损伤均合并关节外露、肌腱或骨质外露;伴有不同程度的关节腔隙感染，浑浊关节液外渗。膝关节软组织缺损范围9.2 cm×8.0 cm～6.1 cm×4.0 cm。受伤至入院5～20 d，平均12 d。入院后膝关节创面及关节腔分泌物细菌培养均为阳性。致病菌为金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌3例，混合菌(大肠埃希菌+粪肠球菌)2例。选用敏感抗生素进行治疗。

1.2 材料 VSD高分子医用泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)，规格15 cm×10 cm及15 cm×5 cm，内置2条多个微孔的14号硅胶引流管;生物半透膜:主要成分为聚氨酯和丙烯酸，薄膜具有单方向透气功能，面积20 cm×15 cm。

1.3 方法 麻醉生效后，先行膝关节创面彻底扩创，用过氧化氢、生理盐水多次洗创面，切除坏死组织，用咬骨钳清除坏死骨及突出的骨质。同时将无菌吸痰管一端打孔数个(引流孔直径约0.3～0.5 cm)，放置与外界相通感染关节腔内，固定于邻近周围组织，防止滑动，吸痰管另一端连接输液器，配置2 000 ml抗菌冲洗液(庆大霉素16万U+生理盐水500 ml)行24 h持续冲洗用。外用VSD明胶海绵材料覆盖创面，不留空腔，贴附确切，放置多侧孔引流管接负压装置，再用生物透明性粘贴薄膜覆盖VSD及敷料、引流管周边皮肤5 cm以上。将开放伤口转化为闭合伤口，维持负压值:－30～ －20 kPa［2］。持续负压吸引及24 h持续关节腔内冲洗，术后注意负压引流管是否通畅或漏气，或持续冲洗管是否通畅，如有坏死组织或分泌物堵塞，则加速持续冲洗速度或向引流管内注入生理盐水冲洗，或再次更换敷料。维持负压引流及持续关节腔内冲洗7 d后，拆除VSD负压引流装置及冲洗管，观察创面肉芽生长良好，关节液清澈，关节腔内分泌物细菌培养阴性后再次行二期手术。分别使用隐动脉逆行岛状皮瓣或膝下内侧皮瓣、胫后动脉逆行岛状皮瓣修复膝关节创面，术中放置引流管，待引流液少于3 ml/24 h，引流液清晰后，拔除引流管。

1.4 术后处理 使用敏感抗生素，改善微循环及支持治疗。一期术后0.9%生理盐水500 ml加庆大霉素16万U(计2 000 ml)行24 h持续冲洗关节腔。注意观察负压引流管是否通畅。二期术后注意观察皮瓣血运情况，保持肢体相对制动，防止皮瓣受压，抬高患肢。

2 结果

10例患者平均使用VSD时间8 d，平均持续关节腔隙冲洗约6 d，创面肉芽均生长良好，关节腔隙感染得到控制，避免了关节腔隙继续感染导致关节

功能丧失或关节置换的严重后果。二期行皮瓣覆盖创面后，其中2例患者皮瓣移植后远端皮瓣血运略差，皮肤全层坏死，再次清创VSD培养肉芽后植皮，创面全部愈合，关节腔隙封闭，愈合时间28～52 d。10例出院6个月后随访，其中2例患者膝关节负重时疼痛，进一步骨科相关治疗，其余均未见明显关节功能不良。注意加强术后关节功能锻炼，未影响日常生活。

3 讨论

3.1 VSD的作用机制及其优势 VSD是一项设计理念独特、将传统外科点状引流转变为全方位引流的技术，可以促进急、慢性创面愈合的新方法，在创面的修复中发挥重要作用［3］。机制如下:(1)VSD明胶海绵敷料填充创面，形成多侧引流管与创面之间的媒介，明显增大引流管与创面接触面积，充分吸出创面渗出液、坏死组织、脓性分泌物。创面“零聚积”引流效果，彻底清除细菌的培养基，减少细菌繁殖及细菌总数量，减少机体对受损创面的炎症介质重吸收，可有效控制感染，有利于创面肉芽生长，同时能将自制持续冲洗管固定于与外界相通的关节腔内，防止由于冲洗导致引流管脱落。(2)透明性薄膜覆盖VSD及周边皮肤，薄膜能将皮肤水蒸气及创面热量透出，形成闭合引流区。(3)VSD带走创面过多组织间液，减轻创面水肿，增加微循环毛细血管血液向创面组织流动，促进毛细血管新生，创面组织含氧及营养成分增加，抗感染能力提高，加速创面肉芽组织生长［5］。不间断地将24 h持续抗菌冲洗液抽吸至负压引流装置，形成一个持续冲洗循环状态。

3.2 关节腔冲洗技术 关节腔冲洗技术是治疗关节镜术后、膝关节腔大量积血积液和急性创伤后单纯关节腔积血积液的有效方法［6］。且关节腔冲洗治疗膝关节滑膜炎总有效率为99.35%［7］。关节腔冲洗技术为骨科常用临床处置技术，关节腔冲洗可达到以下目的:(1)清除关节内脱落的软骨碎屑及滑膜下骨性小结节所造成的关节内游离体，从而减轻软骨面的磨损及这些碎屑所引起炎症;(2)缓解关节腔的真空状态，解除关节滑膜的折叠;(3)引流变性的滑液，并对关节内起到减压作用;(4)清除关节液中的炎性介质或降低关节液中的一些炎性介质的浓度;(5)营养关节软骨的作用，有利于软骨修复;(6)冲洗还可以调整关节液渗透压、酸碱度和补充电解质，改善关节的内环境。笔者针对关节腔与外界相通，且在明确感染情况下采取24 h关节腔内持续冲洗，将开放关节腔转为封闭状态下行关节腔持续冲洗，控制及消除了关节腔感染，为二期皮瓣覆盖创面治疗奠定了基础。临床上VSD结合关节腔持续冲洗及皮瓣治疗明显促进膝关节创面肉芽生长及进一步控制关节腔隙感染，防止了关节腔感染加重导致后期关节功能丧失，避免了关节置换的严重后果，同时减少换药次数及材料消耗，降低抗生素使用量，缩短住院时间，减轻患者经济负担，疗效满意，值得临床推广。

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