丁海蛟，高 燕，王天胜，刘 鹏

1.解放军第463医院骨科，辽宁 沈阳 110042;2.解放军第463医院门诊部，辽宁沈阳 110042

随着人口的老龄化，因摔倒或其他外伤引起的股骨粗隆间骨折逐渐增多。非手术治疗卧床时间长，并发症多，手术治疗已成为其治疗的主要手段。2010年2月至2013年9月解放军第463医院骨科对老年人股骨粗隆间骨折48例患者行闭式复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组48例患者，其中男性17例，女性31例;年龄61～86岁，平均年龄(70.88±6.02)岁。自行摔伤36例，车祸致伤12例。左髋骨折23例，右髋骨折25例。患糖尿病者7例，患冠心病等心肌缺血性疾病者12例，患脑血栓者5例。依据X线及CT检查结果，参照改良Evans股骨转子间骨折分型标准［1］(ⅠA和ⅠB型为稳定型;Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间型为不稳定型)分类，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，逆转子间型3例。患者入院后给予患肢牵引制动，稳定基础疾病，于入院后4～7 d C臂透视下行闭式复位PFNA内固定治疗。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉生效后，仰卧于骨科牵引床上，C臂透视下手法复位后，患髋内收约15°内旋约15°固定。患肢常规消毒，铺无菌单。于患髋股骨大粗隆顶点向上纵形切开皮肤，切口长约5.0 cm。锐性分离皮下至大粗隆顶点，于该点开口并置入导针。C臂透视下确定导针通过骨折线并进入股骨远端髓腔。沿导针适度扩髓，选择合适直径的PFNA主钉沿导针置入，拔出导针，调整瞄准器方向，约与地面平行方向，C臂正位透视下经股骨粗隆外侧皮质、股骨颈中下1/3交界向股骨头内钻入导针，尖端至股骨头关节面下0.5 cm处，C臂侧位透视确认导针位于股骨颈中央后，测量深度，选用合适的空心钻钻透粗隆处皮质，沿导针击入长度合适的螺旋刀片，C臂下再次确认位置良好后锁定螺旋刀片。沿瞄准器方向置入股骨远端防旋螺钉。手术切口彻底止血，冲洗，留置闭式引流管，逐层缝合，包扎。

1.3 术后处理 术后常规抗炎、抗凝、手术切口换药、拆线，并继续防治基础疾病。患肢防旋鞋固定于外展中立位，早期行膝踝及足趾关节屈伸及下肢肌肉舒缩功能练习。3 d后可坐起并适度屈伸髋关节，3周后扶拐进行不全负重功能练习。

1.4 评分及随访 所有患者均获得随访。随访时间为术后 4、8、12、24 周，12、18 个月。观察患者有无出现感染、内固定折断、骨折不愈合、骨折移位及髋关节短缩及内翻等并发症;术后12个月对患者髋关节功能按Harris评分［2］进行功能评价。

2 结果

经随访，本组48例患者骨折均获愈合，时间为12～24周。其中，46例术后未出现感染、内固定折断、骨折再发移位及髋关节短缩、内翻畸形。2例患者于术后6周出现内固定松动及轻度内翻畸形，经卧床制动，6个月后骨折基本愈合。术后12个月髋关节功能按Harris评分，其中优18例，良25例，可2例，差3例，优良率达89.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种多发于老年人的常见病，发病率占全身骨折的3% ～4%，占髋部骨折的31% ～51%［3］。老年人股骨粗隆间骨折患者多合并有复杂的内科疾病，全身情况较差，由于长期卧床常常会引起严重的并发症，或使原有内科疾病明显加重。因此，在积极控制基础疾病的前提下，股骨粗隆间骨折的手术治疗是一种非常有效的方法，尤其是内固定治疗能使骨折获得较好的稳定性，保证股骨近端连续性，能在短期内下床锻炼，提高患者生活质量，减少了不利影响［4］。

对于老年人股骨粗隆间骨折，手术治疗应满足以下条件:(1)手术操作简便，手术时间短，减少术中麻醉及心脑血管意外的发生;(2)在骨质疏松条件下，内固定坚强可靠，满足早期活动要求;(3)手术创伤小，尽可能减少骨折部位软组织尤其是骨膜组织破坏，术后骨折能够按时愈合。有研究显示，PFNA手术并发症的发生率低于其他内固定［5］。我科采用闭式复位PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折，满足了上述条件，并取得良好效果。其优点在于:(1)PFNA系统由主钉、近端防旋刀片及远端锁定钉组成。主钉近端有6°外翻角，与股骨近端解剖相符合，很容易由股骨大粗隆顶部打入股骨髓腔内，操作方便，且髋关节负荷通过髓内钉传导，为轴心应力传导，符合生物力学要求。近端防旋刀片较为宽大，通过对其尾部敲击置入股骨颈及头部，与传统螺钉相比骨量丢失少，对骨质破坏作用小，且嵌压作用明显，锚合力强，防旋、防切割效果好，尤其是对骨质疏松患者有利［6］。螺旋刀片置入完成后通过锁死操作后，螺旋刀片不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性。主钉远端一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，进一步增加了骨折远端稳定性。通过PFNA内固定系统的固定作用，使股骨粗隆间骨折获得了良好的早期稳定，利于早期下床活动。(2)采用闭式复位、PFNA系统内固定属间接复位，不强求解剖复位，且远离骨折处切开，对骨折处血运破坏少，符合微创及骨折生物学固定(biological osterosynthenis，BO)原则，骨折更易愈合。(3)手术操作简单、时间短，创伤小，并发症少，术后恢复快。对48例患者手术治疗结果提示有以下几点须注意:(1)先复位，再行内固定操作。在牵引床上，一般采用外展牵引、内旋、内收位固定即可获得良好复位，并满足手术操作的体位要求。如果没有获得满意的复位，不要急于打入主钉。(2)打入导钉后需经C型臂或X线片确定位置良好。反复多次调整主钉或螺旋刀片的位置将严重破坏局部骨质，稳定性将大大下降。本组中2例患者出现内固定松动及髋内翻，其主要原因在此。(3)采用PFNA内固定系统，由于其良好的稳定作用，小粗隆处骨折无需强求复位，减少了手术创伤并缩短了手术时间。

综上所述，闭式复位PFNA内固定具有操作简单、手术时间短、固定可靠，可早期下床活动，并发症少的特点，是治疗老年人股骨粗隆间骨折的一种安全、有效方法。

［1］Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis［J］.Acta Orthop Scand，1975，46(5):795-803.

［2］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学技术出版社，1998:150.

［3］Kyle RF，Gustilo RB，Premer RF.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(2):216-221.

［4］李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(10):591-593.

［5］Lenich A，Fierlbeck J，Al-Munajjed A，et al.First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail(TFN)［J］.Technol Health Care，2006，14(4-5):403-409.

［6］祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(17):1423-1426.