李卫华，王 晓，张 淞，潘华刚

河南大学淮河医院骨科，河南开封 475000

下肢大面积皮肤撕脱伤是一种较为严重的皮肤软组织损伤，多合并皮肤血管组织的挤压及碾挫伤，治疗非常困难，常导致皮肤坏死、严重感染、截肢及关节功能障碍等诸多并发症，致残率非常高［1］。河南大学淮河医院骨科自2010年1月至2012年12月应用反取皮植皮结合封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗下肢大面积皮肤撕脱伤13例，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例患者，其中男性8例，女性5例;年龄4～59岁，平均年龄36岁。致伤原因:车祸伤10例，机器碾轧伤3例。受伤至手术时间2～12 h，平均3 h。创面均有不同程度污染，部分皮肤创面擦伤及边缘挫灭伤，其中伴胫腓骨骨折5例，股骨干骨折1例，骨盆骨折2例。创面范围18 cm×14 cm～48 cm×32 cm。

1.2 手术方法 入院后补液、备血、积极抗休克，同时完善术前各项准备，所有患者均术前0.5 h预防性应用抗生素，休克纠正后，于持续硬膜外麻醉或全麻气管插管麻醉，先给予生理盐水、3%H2O2溶液及络合碘反复冲洗创面后消毒铺无菌单，由浅入深彻底清创，去除挫灭皮肤边缘及失活组织，逐渐修剪清除撕脱皮肤皮下脂肪组织，反取皮层中厚皮片，注意保护撕脱皮肤与肢体相连皮蒂，反复冲洗后再次消毒铺无菌单，根据骨折类型及骨折开放程度选择钢板内固定、外固定支架固定或内外结合固定，将中厚皮片作长约1 cm网状小切口后原位覆盖缝合于创面。根据创面形状大小修剪对拢缝合，VSD材料(武汉维斯第医用科技有限公司)覆盖反取皮植皮区，VSD材料周缘间断缝合固定于健康皮肤上，外敷半透膜全封闭至负压吸引无渗漏。

1.3 术后处理 术后24 h持续负压吸引，负压为100～200 kPa，生理盐水间断冲洗4次/d，观察引流是否通畅。抗生素预防性应用。应用罂粟碱、低分子右旋糖酐改善皮肤循环，抗凝药预防静脉血栓形成。术后患肢抬高，1 d后适度床上肢体活动锻炼。术后5～7 d去除半透膜及VSD材料，如创面反取皮植皮区有皮肤贴服不良、渗出感染迹象，则清除渗出坏死组织后再次放置VSD装置5～7 d。如反取皮植皮区大部分皮肤贴服良好、皮片颜色好，无明显渗出感染迹象，清创后皮肤缺损＞3 cm时，取对侧股部刃厚皮片行邮票式游离植皮;如皮肤缺损＜3 cm时，则通过多次清洁换药，皮肤爬行生长愈合。

2 结果

本组13例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均16个月。患者于伤后25～52 d创面均获愈合。经反取皮植皮联合VSD治疗患者创面均75%以上面积成活。对于小部分皮肤坏死创面，后期经邮票式游离植皮或清洁换药后均获愈合。12例患者无明显瘢痕增生;1例4岁儿童，伤后3个月时见膝前明显瘢痕增生;无一例患者发生明显感染。术后13例患者膝关节功能均良好，伸屈无明显受限。

3 讨论

随着交通及农业机械化的发展，下肢大面积皮肤撕脱伤逐年增多，由于其伤情复杂，多合并皮肤、皮下毛细血管网广泛受损及骨折存在，临床治疗较为棘手，以往传统治疗多采用反取皮打包回植、撕脱皮片反复移植及转移皮瓣修复等方法，但常因创面积液、感染、皮瓣坏死、功能障碍等并发症临床需多次手术。治疗费用高、周期长、痛苦大、部分患者因感染无法控制而截肢［2-3］。

四肢大面积皮肤撕脱伤由于机械性外力挤压碾挫和局部皮肤撕脱剪力等综合性因素，使皮肤下疏松的浅筋膜与深筋膜发生分离，从而维持皮肤血供的肌皮动脉、皮动脉、皮肤血管网被破坏，加上不同程度的皮肤挫伤，撕脱皮肤内很快形成静脉网淤血及血栓。由于皮肤或皮片静脉网血管内瘀血不能回流，组织压逐渐升高，赖以供血蒂部血供被阻断，皮下静脉网内广泛血栓形成，最终导致皮肤或皮片坏死［4-5］。

VSD技术为封闭式全创面引流，由于VSD敷料的多孔隙海绵状结构，有利于创面渗出物的引流和炎性物的排出。VSD封闭膜为生物透性半透膜，具有良好的透气性，为创面提供了生物屏障，预防了污染及感染的发生，另外创面组织持续负压状态，可以减轻组织水肿，刺激肉芽组织生长。与传统床边反复清创换药相比，减轻医务人员的工作强度的同时，降低了患者的痛苦和机会性感染的发生，有效缩短了治疗时间，提高了患者植皮成功率［6-7］。

反取皮植皮合并VSD治疗，保留了撕脱皮肤区域的形态学特点，原撕脱皮肤去除皮下脂肪修剪为中厚皮片后，大大减少了皮肤组织成活的需氧量，而VSD装置持续负压吸引促进了新生毛细血管及健康肉芽生成，有利于皮片与创面组织基床的良好贴服，创面及皮片炎性反应渗出物通过网状切口被吸引清除，减少创面的细菌量和机体对毒素的吸收［8］。这些因素都减少了创面因积液发生感染的概率，从而较好地恢复了肢体的外观及功能。

本组应用VSD术式针对复杂的下肢大面积皮肤撕脱伤遵循了“先救命，保肢体，再保功能”的外科治疗原则。治疗过程中，使患者平稳渡过休克关、感染关，最后变复杂为简单，使患者的大面积皮肤撕脱伤经治疗后变为仅余部分小创面的皮肤缺损，然后患者肢体功能得以保全，取健康皮肤刃厚皮片行邮票式游离植皮修复皮肤缺损区域，达到临床治愈目的。

综上所述，采用反取皮植皮并VSD技术治疗大面积皮肤撕脱伤患者临床效果明显，皮肤成活率高，后期治疗及护理方便，大大减少了皮肤坏死、严重感染截肢及关节功能障碍等并发症的发生，减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。

［1］李刚，赵之颢，阿不来提·阿不拉，等.皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(2):253-254.

［2］Calderoni DR，Rosim ET，Kharmandayan P，et al.Successful calvarial bone salvage using multiple outer table perforation technique on total scalp avulsion injury［J］.European Journal of Plastic Surgery，2013，36(1):49-53.

［3］王强，赵玉玲，朱典勇，等.介绍一种用于大面积皮肤撕脱回植术的简便修皮法［J］.中华整形外科杂志，2012，28(5):383-384.

［4］Lim H，Han DH，Lee IJ，et al.A simple strategy in avulsion flap injury:prediction of flap viability using wood's lamp illumination and resurfacing with a full-thickness skin graft［J］.Arch Plast Surg，2014，41(2):126-132.

［5］Kalra GS，Goil P，Chakotiya PS.Microsurgical reconstruction of major scalp defects following scalp avulsion［J］.Indian J Plast Surg，2013，46(3):486-492.

［6］Li RG，Yu B，Wang G，et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities［J］.Injury，2012，43(6):822-828.

［7］范清华，邹远兵，黄宝林，等.负压封闭引流技术在肢体皮肤严重撕脱伤回植术中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(12):1187-1189.

［8］Dodakundi C，Hattori Y，Doi K，et al.First dorsal metacarpal artery adiposofascial flap for venous conduit and soft tissue cover in an avulsed thumb:case report［J］.Journal of Reconstructive Microsurgery，2012，28(5):297-299.