杨 赛，池晓玲

(1.湖南中医药高等专科学校附属第一医院 消化科，湖南 株洲 412000；2.广东省中医院 肝病科，广东 广州510405)



经方辨证应用治疗黄疸

杨 赛，池晓玲

(1.湖南中医药高等专科学校附属第一医院 消化科，湖南 株洲 412000；
2.广东省中医院 肝病科，广东 广州510405)

通过归纳总结历代不同经方治疗黄疸的特点，方便临床灵活使用，以提高退黄效果。并举例予以说明。

黄疸；经方；方证

现存关于黄疸的论述最早见于《内经》，如《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸，…目黄者曰黄疸。”指出了黄疸的临床表现，身目黄、小便黄。张仲景之《伤寒杂病论》根据黄疸的病因特点将其细分黄疸、谷疸、女劳疸、黑疸、酒疸五种，并相应给出了有效方剂。此五种黄疸在临床上均可出现，而如今黄疸的辨证治疗多以阴黄、阳黄区分，治疗以茵陈蒿汤、茵陈术附汤为代表方，缺乏对病因的仔细辨证分析，处方缺乏灵活性，从而影响了临床疗效。本文从原文、组成、方证、辨证、煎煮法方面归纳总结不同经方治疗黄疸的特点，以飨同道。

1 历代黄疸名方

1.1 麻黄连翘赤小豆汤

原文：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤。(262)《伤寒论》。组成：麻黄5～20g、连翘10～15g、赤小豆30～50g、桑白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大枣(掰)5～12枚、生姜10g。方证：湿热黄疸，发热，恶风，无汗，身痒，小便不利，或伴浮肿，或心烦，脉浮。辨证：外有表寒，内有湿热。煎服法：1日1剂或2剂，药后覆被，以汗出取效。

1.2 大柴胡汤

原文：诸黄，腹痛而呕者，宜大柴胡汤。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成：柴胡10～15g、黄芩6～10g、芍药6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳实6～10g、大枣6～10枚、大黄5～10g。方证：身目尿黄，大便秘结或量少、色浅，发热，或寒热往来，口苦，胸胁苦满，伴见上腹部拘急疼痛，局部肌紧张。舌苔黄且干燥，脉滑数。辨证：少阳胆气不舒，阳明腑气不通。煎服法：大黄同煎，去渣再煎，即浓缩。

1.3 栀子大黄汤

原文：阳明病，身热，发黄，心中懊扰，或热痛，因于酒食者，此名酒疸，栀子大黄汤主之。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成：栀子12～15g、大黄15g、枳实12g、豆鼓30g。方证：一身尽黄，身热口渴，心中热痛，懊扰不宁，不思饮食，小便短数，舌红，苔黄腻，脉沉数有力。辨证：阳明湿热之黄疸，酒精性黄疸尤佳。煎服法：大黄同煎。

1.4 栀子柏皮汤

原文：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。(261)《伤寒论》。组成：栀子12g、甘草10g、黄柏15g。方证：身黄较轻，发热，纳差，心烦，小便不利，无恶寒、便秘。辨证：湿热发黄，热重于湿而中气不足。煎服法：无特殊。

1.5 茵陈蒿汤

原文：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260)《伤寒论》。阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)《伤寒论》。组成：茵陈10～80g、栀子10～15g、大黄6～10g。方证：身目尽黄，色鲜明如橘子，小便色黄而短少，心烦，腹满，舌苔黄腻，脉滑数。辨证：阳明湿热瘀结。煎服法：先煎茵陈，再下其余二味。

1.6 大黄硝石汤

原文：黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。组成：大黄10～15g、黄柏12～15g、芒硝12～15g、栀子10～15g。方证：身热发黄，汗出，小便涩赤，大便难，心胸结痛，懊扰而口燥、苔黄、脉滑数。辨证：重度黄疸之湿热胶结，里热熏蒸。煎服法：先煎煮三味，纳芒硝，以下为度。

1.7 茵陈五苓散

原文：阴黄之证，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿，身如熏黄，不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利，小便不利宜本方。组成:茵陈蒿末4g、五苓散2g。用法:上二味和,先食饮方寸匕6g,日三服(《金匮要略》)。方证：身目黄染，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，腹胀，苔垢腻，脉濡。辨证：阳黄之湿重于热。

1.8 茵陈术附汤

原文：伤寒，发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。不可汗也，于寒湿中求之。桂林古本《伤寒杂病论·卷九·辨阳明病脉证并治》。

阴黄之证，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿，身如熏黄，不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利，…；小便自利宜茵陈术附汤主之。《医学心悟》卷二。

组成：茵陈10g、白术20g、附子15g、干姜10g、甘草(炙)5g、肉桂(去皮)3g。方证：黄疸日久，身目黄染，色暗淡如烟熏，恶寒无汗，口不渴，或渴喜热饮，四末不温，纳差，舌淡，苔腻，脉沉细或濡缓。辨证：太阴寒湿发黄。

1.9 茵陈四逆汤

原文：阴黄。病人脉沉细迟，肢体逆冷，腰以上自汗出。阴黄。皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力；皮肤冷，心下硬，按之痛，身体重，背恶寒，目不欲开，懒言语，自汗，小便利，大便了而不了，脉紧细而发黄。《伤寒微旨论》卷下。组成：干姜45g、甘草(炙)30g、熟附子30～120g、茵陈180g，又名茵陈附子干姜甘草汤。方证：身目黄染日久如烟熏，怕冷，喜热饮，神倦，思睡，纳差，四肢不温，舌淡，苔白厚腻。辨证：太阴寒湿合少阴阳衰之发黄。煎服法：先煮茵陈、附子，后下余药。

2 病案举隅

病例1： 某男，38岁，2010年8月31日初诊于广东省中医院。黄疸2月，于胆囊结石腹腔镜胆囊摘除术后出现，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)排除胆囊癌。全身皮肤黄暗如烟熏。皮肤瘙痒。胃口不好，厌食油腻。小便黄绿色。大便每日一行，偏干。睡眠不好，入睡困难。每夜仅睡3、4个小时。无胸闷。 形体瘦矮，精神稍显萎靡。眼大，双眼皮，巩膜黄染，秃发，讲话时频频挤眼。上腹部压痛明显，手术后之伤疤触痛明显。压舌反应大(恶心)，舌色紫，舌下黏膜色黄，P72次/min。 肝功能(8月27日)：总胆红素509，直接胆红素314.4，谷丙60，谷草86，碱性磷酸酶151。处方以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡10g、枳壳10g、赤白芍各15g、半夏10g、黄芩10g、茵陈30g、栀子10g、大黄6g、生姜10g、大枣4枚、桂枝6g、丹皮10g、茯苓15g、桃仁10g。

2010年9月28日二诊。 较上次精神好转，诸症减轻。 生化提示：总胆红素101.8μmol/L， 直接胆红素58.2μmol/L，谷丙转氨酶77U/L， 谷草转氨酶90U/L。 原方续服3周。

2010年10月19日三诊。 皮肤黄染明显减轻，无肤痒，食欲恢复，小便变清，睡眠好转，精神状态恢复正常，按之心下无压痛。现觉药苦，自己减量服用。 生化提示：总胆红素47μmol/L，直接胆红素32.3μmol/L，谷丙转氨酶46U/L， 谷草转氨酶47U/L。 原方10剂，隔日服用。

病例2：片仓鹤陵治疗某男，患黄疸，更数医，累月不见效，发黄益甚，周身如橘子色，无光泽，带暗黑，眼黄如金色，小便短少，色如黄柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治，以指按胸胁上黄气不散，此为胆症之极重者，仍用茵陈蒿汤合大黄硝石汤做大剂，日服三四剂。30日许，黄色始散，小便清利而痊愈。摘自《皇汉医学》。

3 讨论

根据黄疸的病因病机特点及经方组成，归纳黄疸的治疗原则基本为发汗、利小便、通大便、活血化瘀。黄疸初期多以湿热阳黄为主，后期迁延不愈常转化为湿重热轻兼阳虚血瘀之阴黄。早期治疗以祛邪为主兼顾中洲，后期则以扶正为主兼以祛邪，故治疗黄疸不可一方到底。

临床体会：①大柴胡汤对于以直接胆红素升高、胆汁酸高为主的肝内瘀胆如果方证相符，用之奇效。②大黄同煎，可以减缓泻下作用同时又起到活血化瘀作用，选择熟大黄更好。剂量上可用至15g，保证每日大便不少于5次。同时嘱患者多饮水，注意补液及补充电解质。③面色晦暗未必就是阴黄，如果没有怕冷，神倦，舌淡，喜热饮，脉沉或细等症状，应考虑为血瘀征象。此时活血化瘀药物配伍使用，可以加强退黄作用，如案1中合用桂枝茯苓丸，也可用大剂量赤芍活血退黄。

[1] 熊曼琪.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2] 桂林古本伤寒杂病论[M].桂林：广西人民出版社，1980.

[3] 张仲景，著.何任，整理.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[4] 程国彭，著.田代华 整理.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[5] 解缙.永乐大典·伤寒微旨论[M].北京：中华书局，1998.

[6] 汤本求真，著.周子叙，译.皇汉医学[M].北京：中国中医药出版社，2007.

(责任编辑：魏 晓)

Application of Classical Prescriptions for Differentiation of Jaundice

Yang Sai，Chi Xiaoling

(1.The First Affiliated Hospital of Hunan Traditional Chinese Medical College，Zhuzhou 412000,China；2.Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital，Guangzhou 510405,China)

This article summarizes the different characteristics of jaundice treatment in order to provide easy and flexible clinical application and improve the efficacy of removing jaundice.

Jaundice；Classicleprescription；Formula Syndrome

2015-05-28

杨赛(1984-)，男，侗族，湖南中医药高等专科学校附属第一医院主治医师，研究方向为中医肝病学。

R256.41

A

1673-2197(2015)19-0074-02

10.11954/ytctyy.201519029