侯可峰 薛 枫 孙慧文 孙裕萍

小儿脓胸是由于肺内感染灶病原菌侵袭胸膜或淋巴组织而引起，多由肺内炎症等继发而来。一般传统治疗方法是在有效抗生素治疗基础上，行胸腔闭式引流达到治疗目的。但我们在临床中发现，小儿脓胸因发病时间和感染细菌的不同可有很大的区别。传统认为急性脓胸经4～6周不愈，即转变为慢性脓胸［1-2］。我们认为对于小儿患者只要脓胸形成纤维素包膜或纤维板对肺有束缚，脓腔不因脓液引流而改变，有胶冻样脓块形成就已成为慢性脓胸［3］。单纯的胸腔闭式引流可能无法达到最佳状态，早期手术治疗可以极大地改变这一状况［4-5］。

回顾分析2010年10月～2014年10月行早期手术治疗的26例小儿脓胸患儿的资料，并对术后恢复时间和中远期预后进行了随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男性17例，女性9例；平均年龄8个月～13岁；右侧脓胸18例，左侧脓胸7例，双侧脓胸1例。病程在1周以内者22例，1～2周者2例，2周以上2例。患儿均表现为不同程度的发热、胸痛、呼吸急促、白细胞计数增高等急性炎症反应。术前经抗生素及胸腔穿刺抽脓治疗。23例曾行胸腔闭式引流。脓液行细菌学检查及药敏实验，阳性20例，其中葡萄球菌12例，肺炎双球菌5例，大肠杆菌2例，绿脓杆菌1例。

1.2 手术方法

气管插管静脉复合麻醉，健侧卧位，于肩胛下角下2 cm，腋前后线之间作3～5 cm切口，第5肋间进胸。先吸除脓液，彻底清理脓苔，仔细剥离增厚之脏层纤维板，壁层纤维板一般不予剥离；对合并有支气管胸膜瘘及肺脓肿者，行瘘口修补及包括肺脓肿之肺楔形切除术；对位于肺表面的小脓肿，清除脓液后缝合即可，不必切除过多的肺组织。用淡碘伏液冲洗术野，嘱麻醉师鼓肺，观察有无漏气，有漏气则予修补。其后于腋中线第7或第8肋间放置胸腔引流管，可以根据患儿年龄大小放置偏粗的引流管，保证引流通畅。

1.3 支持治疗

患儿由于发热等原因常出现摄入不足，加之严重感染，常出现贫血、低蛋白症等营养不良表现。此类患儿术前应给予充分的支持治疗，术后依据药敏试验予敏感抗生素进行强有力的抗感染治疗，进而在短时间改善或消除患儿临床症状，提高患儿生存质量。

2 结果

所有患儿均取得了理想的手术效果，大多数患儿术后3天体温恢复正常，中毒症状消失。没有死亡和并发症病例发生，均顺利出院，随访22例，对这些患儿行胸部CT检查，均无复发，患侧肺复张满意，各种临床症状彻底消失，胸廓发育无畸形。

3 讨论

随着广谱抗生素的应用越来越广泛，金黄色葡萄球菌引发脓胸的情况越来越多见，使常规抗生素的治疗达不到理想效果。本研究对26例患儿进行了细菌培养和药物敏感实验，其中77%呈阳性，其中约有60%为金黄色葡萄球菌感染［6］。此细菌对头孢三代及青霉素类药物不敏感，抗感染治疗不规范会导致金黄色葡萄球菌感染脓胸增加，耐药性更强，脓液多呈现粘稠黄色，纤维素更易沉着，粘连速度加快，程度加重，呈现多房脓腔。予胸腔闭式引流脓液，排流不通畅，难以彻底消灭脓腔，进而形成慢性脓胸，导致呼吸功能的受限、脊柱侧弯和胸廓塌陷等［7］，对患儿的生长发育造成严重的影响。鉴于小儿自身生理特点，使小儿脓胸有别于成人脓胸，有其自身特点：发展快，变化多，症状重，抵抗力低下，容易出现呼吸衰竭，再次手术承受能力差。而早期手术简单易行，出血少，避免大面积损伤肺组织，术后住院时间短，肺膨胀满意，恢复快。

有人认为壁层胸膜纤维素收缩可致肋间隙狭窄，胸廓塌陷，后期脊柱侧弯，因此建议将增厚的壁层胸膜大部分剥除［8］，我们在临床实践中发现由于早期手术壁层胸膜一般增厚不明显，无需强调切除大部分壁层胸膜，术后复查3个月左右大都能自行恢复到正常厚度。小儿自身肺组织增生代偿能力强大，只要肺组织没有彻底失去功能，尽量避免病肺切除。

所以应用外科手术对小儿脓胸早期进行治疗，能够避免肺组织损毁，再联合敏感抗生素进行抗感染支持治疗，能缩短患儿病程，减少后遗症和并发症的出现，临床疗效确切满意。

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