乔名坤，崔超

（天津市海河医院胸外科，天津300350）

结核性脓胸是结核外科和胸外科常见的疾病。目前临床上常见的结核性脓胸大多是由结核性胸膜炎转变而来。结核性胸膜炎如果治疗不当或在某些不利因素影响下就可导致患者胸膜增厚，胸水粘稠，纤维蛋白沉淀物附着于肺表面，进而转变成结核性脓胸[1-2]。结核性脓胸一般分为3期：即渗出期（Ⅰ期）、纤维脓液形成期（Ⅱ期）、纤维机化期（Ⅲ期）。Ⅰ期结核性脓胸多以抗结核药物、引流及胸腔注射溶解纤维素药物治疗为主，而Ⅱ、Ⅲ期结核性脓胸需要采取手术治疗[3-4]，部分Ⅲ期结核性脓胸甚至需要改良胸廓成形术干预，结核性脓胸的治疗周期长，部分患者甚至需要多次手术治疗，容易给患者造成极大的心理负担和经济负担，所以结核性脓胸的预防显得尤为重要。本研究通过探索结核性脓胸发生的相关危险因素，为预防结核性脓胸的发生提供参考。本文对60例结核性脓胸患者和77例结核性胸膜炎患者进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年8月-2018年8月在天津市海河医院住院的60例结核性脓胸患者作为病例组，抽取231例同期结核性胸膜炎患者，按住院号排序，采取系统抽样比例3:1，然后采用单纯随机抽样法，从1～3号中随机抽取1个作为起点，以后每隔3个再抽1个。共抽取77例作为对照组。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的临床资料，包括患者的性别、糖尿病、引流是否充分、引流是否及时、抗结核治疗情况、是否使用尿激酶、营养风险评分、是否合并肺结核。分析两组各项指标以确定结核性脓胸危险因素，并将研究标量赋值（表1）。应用SPSS20.0软件建立数据库并进行统计分析。单因素采用字2检验，有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 变量赋值表Tab 1 Variable assignment table

1.3 相关定义 （1）引流充分：指行胸腔闭式引流术后复查胸部B超提示胸腔积液最深处小于1 cm，否则视为引流不充分[5-7]（通过查阅相关文献可知，理论上胸腔引流管可引流至无胸水，但实际上临床观察胸腔内存在压力差，极少能达到B超检查无胸水状况，故选用该值，也可做为拔管指征；引流时间可短可长，若胸水较为清亮，无分隔，一般3日左右可引流彻底，若胸水浑浊，伴有分隔形成，时间会延长，甚至需要胸腔注射尿激酶辅助治疗）。

（2）引流及时：从开始发病形成胸腔积液到有效的胸腔闭式引流时间小于1周，否则视为引流不及时。

（3）规律治疗：按中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[8]，完成规定疗程。不规律治疗是指未完成规律治疗。

（4）耐药：耐药结核的诊断标准：参考文献[9]。

2 结果

2.1 单因素分析 将结核性脓胸组作为病例组，结核性胸膜炎组作为对照组，进行结核性脓胸发生的单因素危险因素分析发现：两组在性别、糖尿病、营养风险、肺结核方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而在引流是否充分、引流是否及时、抗结核不规律、耐药以及尿激酶比较结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 结核性脓胸单因素分析结果Tab 2 Results for univariate analysis of tuberculous empyema

2.2 多因素分析 将两组单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素分析进行比较，进一步证实了引流是否充分、引流是否及时、抗结核不规律、耐药以及尿激酶是结核性脓胸发生的危险因素，其中引流是否充分是结核性脓胸发生第一大危险因素（OR=189.981），见表 3。

表3 结核性脓胸多因素Logistic回归分析结果Tab 3 Results for multivariate Logistic regression analysis of tuberculous empyema

3 讨论

对66例结核性脓胸患者与77例结核性胸膜炎进行单因素和多因素Logistic回归分析比较，我们发现单因素分析中，患者性别、糖尿病、营养风险评估及肺结核不是结核性脓胸发生的危险因素（均P＞0.05），而引流是否充分、引流是否及时、抗结核不规律、耐药以及尿激酶是结核性脓胸发生的危险因素。选取有意义的变量因素进行多因素Logistic回归分析发现引流是否充分是结核性脓胸发生第一大危险因素（OR=189.981）。胸腔引流不及时也是结核性脓胸发生的危险因素（OR=1.835），若胸水引流不充分、不及时，胸水会变得越来越粘稠，胸水中的纤维蛋白就会沉淀附着于肺表面，甚至会形成网状分隔，进而进入早期脓胸阶段。

尿激酶是纤维蛋白溶解药，无抗原性，能水解蛋白，可以直接激活纤溶酶原，同样可以降解纤维蛋白原[10-12]，它的使用对于结核性脓胸的发生也起到了至关重要的作用（OR=34.571）。对于一些胸水引流不充分，甚至已经形成分隔的患者，其实可以通过胸腔注射尿激酶辅助治疗，尿激酶可以溶解纤维素，改善引流。聂琦等[13]研究发现胸腔内注射尿激酶治疗结核性脓胸优于碳酸氢钠，但需要注意监测出血、低热等不良反应。

在抗结核治疗当中，如果患者做不到早期、联合、适合、规律、全程治疗，就容易造成耐药。本研究中耐药患者发生结核性脓胸风险是非耐药患者的7.577倍，不规律用药患者发生结核性脓胸风险是规律用药患者的37.377倍。因此规律系统抗结核治疗对于预防结核性脓胸的发生起到至关重要的作用，同时耐药结核病也增加了结核性脓胸的发生风险。

结核性脓胸作为结核病的一种，在临床工作中较为常见。它的发生涉及到多种因素，由于本研究的局限性，只能对部分相关因素进行分析，此外结核性脓胸的发生还可能与个体差异以及遗传易感性相关，有待于进一步研究。总之，对于结核性胸膜炎的患者尽量做到胸腔引流充分、及时，如果引流不充分，可以胸腔注射尿激酶辅助治疗，而且要严格按照抗结核治疗原则进行有效的抗结核治疗，这样才能在某种程度上减少结核性脓胸的发生概率。