卢 晖

安徽省太和县中医院放射科，安徽太和 236607

肠套叠是各种原因所致一段肠管套入邻近肠管。临床上通常表现为阵发性腹痛、呕吐、腹部包块及血便等典型症状，不及时诊治，晚期可表现出肠绞窄坏死、高热、严重脱水以及电解质紊乱明显中毒症状与休克征象，严重威胁患儿生命。是小儿常见的急腹症的一种，具有较高的发病率和病死率。空气灌肠整复检查是指经肛门注入空气，远端肠管充气，套叠肠管在空气衬托下显示为杯口状软组织块影。确诊后增加充气压力，用空气推动套叠肠管后退，最终解除套叠状态，恢复肠管正常排列与分布。是一种安全、简便、有效的诊断方法，不仅可及时明确诊断，而且也是最理想的非手术治疗措施，其复位成功率达90%以上。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年7月～2014年6月我院181例小儿急性肠套叠行空气灌肠整复的临床病例资料进行总结分析，本组181例患儿中，男138例，女43例，年龄范围2个月～8岁，平均31个月。患儿入院时发病时间最短5h，最长24h。临床表现：有阵发性腹痛179例，呕吐145例，果酱样大便（血便）160例，腹部能触及包块173例，严重便血及精神萎靡病例未采取空气灌肠整复方式治疗。上述病例均经超声检查有典型“同心圆”征或“靶环征”“套筒征”拟诊为肠套叠。

1.2 方法

1.2.1 空气灌肠整复适应证的选择 （1）患儿一般情况较好，肠套叠时间不超过24h。（2）患儿体温不超过38℃，白细胞总数不超过12×109/L。（3）临床上无腹膜炎、肠穿孔、肠坏死、严重便血、严重脱水及患儿精神萎靡等[1-3]。检查前虽与患儿家属进行详细沟通，但患儿家属对空气灌肠整复检查仍存在疑虑或态度犹豫者，虽属于检查适应证，不应勉强进行空气灌肠整复；套叠持续时间可作为灌肠整复参考条件，有些虽超过24h，但无上述临床症状等，仍可应用本法进行试探性诊断与治疗；当有休克、腹部明显压痛、肌紧张、严重便血时，即使套叠时间很短，也应列为禁忌证，以手术治疗为宜。

1.2.2 术前准备 整复前常规做清洁灌肠。目的：（1）清除肠内容物，整复过程中粪团可移动形成假象，有时与套头软组织影不能分辨，混淆诊断及影响整复疗效观察。（2）粪便容易堵塞导管，造成注气失败；（3）清洁肠道后一旦发生穿孔并发症，未污染腹腔；如患儿腹泻次数多，血便明显，则可免于清洁肠道。整复前要向患儿家属详细交代整复过程及内容，并发症及可能出现的意外以及所采取措施，征得家属同意并签字留存；整复前做好急救准备，准备好急救器械及药品等；肛肠外科医师全程陪同，密切观察病情变化，一旦出现休克、穿孔等严重并发症立即参与抢救处理；对于反应剧烈、无法合作患儿适当给予镇静剂与解痉剂，以达到镇静解痉和止痛作用，提高整复率[3]。（4）复位工具：采用今健JS-628E电脑遥控灌肠整复仪（有过压保护功能）；万东数字胃肠机；双腔气囊导尿管。

1.2.3 操作技术 （1）先行胸腹透视，摄取立位腹部平片，仔细观察有无心肺病变、气腹、肠梗阻、肠管积气的程度和部位等，进一步确认整复适应证。（2）接自动控制压力的空气灌肠整复仪。（3）由肛门插入带有气囊的双腔导管，不主张用石蜡油润滑，润滑后增加了气囊脱出的风险，向气囊内注入15～25mL气体（视患儿大小而定，即达到封堵目的又不至于使患儿过于痛苦）[4]，堵塞肛门，并保持一定的拉力，并夹紧患儿双腿，以免气囊脱出或注入气体顺气囊周边外溢而导致压力不足，难以复位。刚开展此项业务时有两例患儿整复过程中，压力始终达不到预设标准，因为患儿哭闹室内噪声很大，再加上隔室操作，轻微的漏气声音根本无法听到，怀疑灌肠整复设备故障，检查设备无异常，追问患者家属，整复过程中有漏气现象。以后整复时均要求家属轻拉导管并夹紧双腿以防漏气或气囊脱出；（4）在透视下向肠腔内注气，开始预设压力为8～10kPa，进一步确立诊断，注意观察肠管气柱的前端行进路线及方向，当发生肠套叠时，可见前进的气柱受阻，随着注气量的增加远端肠管逐渐扩大，气体衬托下套头软组织形成杯口状影像，即可确立诊断。遇乙状结肠冗长及结肠迂曲折转明显时，要适当翻转患者体位，仔细分辨肠曲排列分布关系。确立诊断后，根据患儿病程长短、便血的颜色、套头的远近以及患儿全身状况而设定充气压力，压力过小，达不到整复目的，压力过大，有可能出现肠破裂并发症，压力由低到高，循序渐进。研究表明，压力达到26.6kPa时健康肠管不至于发生破裂，但发生肠套叠时，由于局部血液循环障碍，产生局部肠管充血水肿及坏死可能，耐受压力相应降低，传统整复压力范围8～16kPa，根据余亚雄经验，整复压力控制在8～14.6kPa为适宜。

2 结果

181例小儿急性肠套叠病例，其中135例压力控制在12Kpa以下一次充气复位成功，27例采用上述压力整复无效，立即排气对病变范围肠管进行适当按摩以改善局部血液循环并缓解套鞘痉挛状态，3～5min后，将压力提升至16kPa并采取脉冲充气方式，二次注气成功复位；11例出现整复困难，“弹簧征”阳性，手术证实套入部肠管水肿明显，无法回纳；4例出现套头位置固定，手术证实肠管间发生粘连，经手术剥离复位。另外3例手术观察其中2例为末端回肠带蒂息肉，1例为回肠末端憩室；手术证实上述难复性肠套叠，肠管高度水肿，局部糜烂严重，已形成局部表浅溃疡。

3 讨论

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%，有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多见于婴幼儿，是婴幼儿时期的一种急腹症，为婴幼儿期一种较严重病变，具有较高的发病率和病死率，其病因及发病机制至今尚未完全明了[5]。目前认为小儿肠套叠与以下因素有关：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致回盲部游动度过大；诸如辅食添加等的饮食改变及小儿腹泻、发热等引起肠蠕动不协调；植物性神经、病毒或其他原因引起回盲部淋巴组织炎性增生压迫肠管诱发肠套叠[7]；一般情况下，近端肠管及其系膜一同套入套鞘，套鞘对套入肠管具有钳箍卡压作用，致使套入部肠管血供发生障碍，发生充血、水肿、缺血及坏死等，出现一系列临床症状。小儿肠套叠的临床典型的表现为阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部肿块四大典型症状及全身情况改变。腹痛是肠套叠的主要症状，痉挛性腹痛为主，突然发生阵发性疼痛，表现为突然剧烈哭闹、尖叫，面色苍白，出冷汗，下肢屈曲或翻滚。数分钟后平静，短时间内再次发作。呕吐是肠套叠的早期症状，因肠系膜被牵拉产生反射性呕吐。早期为胃及肠内容物，晚期呕吐物为粪臭性液体。便血是婴幼儿肠套叠的一个特征。起病24h内可有血便出现，多为暗红色果酱样便。回结肠型肠套叠早期就有血便。肛管直肠指检可见染血。约80%的病例腹部可触及肠套叠形成的包块，沿结肠区域分布。表面光滑、可活动，形状为腊肠或香蕉状，中等硬度无压痛，略带弹性。此为确立肠套叠诊断最具有意义的体征。随肠套叠的进展，患儿逐渐出现精神萎靡、表情淡漠、呈重病容。48h后，可出现肠坏死，产生明显的腹膜炎体征。全身情况恶化，表现出高热、严重脱水以及电解质紊乱明显中毒症状与休克征象[6-8]。正确及时的诊断与处置，尽快对套叠肠管进行整复还纳、解除钳箍卡压状态，确保肠管不发生严重缺血、坏死，不发生严重合并症，是解除患儿病痛、挽救患儿生命的首要工作；随着诊断水平和治疗技术的提高，绝大多数患儿可获得及时诊断与治疗；治疗方法分为手术治疗与非手术治疗，非手术方法整复肠套叠最早起于1836年，JohnGorham在1838年报道了5例采用空气灌肠法成功整复肠套叠的病例。以后又逐渐出现使用水溶液和钡剂灌肠的报道[6-7]。我国自1959年余亚雄等发明自动控压空气灌肠以来，多数医院采用透视监控下空气灌肠法整复肠套叠或超声下注水整复肠套叠。空气灌肠是诊治肠套叠的首选方法，空气灌肠整复成功可尽快减轻患儿痛苦、避免开腹手术及因手术带来的切口感染、裂开、肠粘连等一系列并发症，节省治疗费用，增加患儿家长满意度，因此如何提高空气灌肠的整复成功率非常关键[5]。国内报道，首次空气灌肠成功率为88.46%～96.40%。如果灌肠失败则采用剖腹探查术整复肠套叠[12]。多项研究表明，重复空气灌肠有助于提高儿童急性肠套叠非手术治疗的成功率，从而降低了外科手术给患儿带来的潜在风险，也减轻了患儿家庭的医疗负担[9-11]；但是，长时间透视监控下空气灌肠也将增加患儿接受射线辐射的剂量，造成潜在损伤。特别是在空气灌肠监控过程中，性腺将不可避免地遭受辐射[14]。因此，如何准确判断患儿病情，把握重复空气灌肠指征，是儿科、放射科医生面临的难题，随着整复适应症的精准选择以及操作娴熟程度的提高，整复时间会逐渐缩短，暴露在X线下的时间将会大大缩短。分析181例小儿急性肠套叠空气灌肠整复病例，得出一些经验教训与同道共勉。总结如下：（1）对整复设备经常检查维护，确保检查过程中设备正常运转。压力设置及过压保护要经常校准，确保压力控制精准，不过压；备足抢救药品及急救器械，以防发生意外，随时处置；（2）适应证把握要准确，不可盲目扩大检查适应范围；不符合整复适应证的病例，一律不进行空气灌肠整复，以防延误病情，给患儿带来更大伤害；（3）一定要获得患儿家属的理解与配合，即使有相当的把握也不可勉强进行灌肠整复，以防万一失败可能发生不满意与纠纷；（4）整复过程中，肛门封堵非常关键，套入部借助空气压力推动向远端退缩，整复时一定会加重套鞘口的钳箍卡压，加重肠管缺血，漏气往往导致整复压力不足或延长整复时间，导致整复失败及加重患儿套叠肠管缺血及坏死；（5）整复成功后不可立即减压撤出导管，减小一定的压力并持续3～5min后，方可撤出导管，以防复套；（6）整复过程中肛肠外科医师全程陪同，随时准备处置突发意外情况，单凭放射科处理意外情况能力是不足的；（7）复位成功后，要6h禁饮，24h禁食，及时补液及营养支持。一般第二天复查超声，验证无套叠后，告知注意事项并随访观察。

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