杨 磊 黄 斌 钟 伟

广西壮族自治区桂林市人民医院神经外科，广西桂林 541002

随着我国交通和工业的迅速发展，重型颅脑损伤的发生率明显提高，其病死率可达30 ～50%，伤后最主要的致死原因为颅内压（intracranial pressure，ICP）增高[1]。而各种新型神经外科监测技术也在不断完善，为临床医生判断病情提供了的更多依据，大大提高了颅脑损伤患者的临床治疗水平[2]。在新型神经外科监测技术中，最重要的一项监测莫过于对患者颅内压（ICP）的监测。当临床监测到患者出现颅内压升高时，需要及时采取颅内降压措施，通过先进的颅内压监测技术可迅速及准确地反应颅脑损伤患者的颅内压力情况，能有效协助医师观察患者的病情变化，判断手术时机并指导临床用药和评估预后。颅内压监测有两种实现途径，即有创监测和无创监测，前者需要通过手术向患者颅内安置检测仪器，因其操作复杂和并发症较多，应用范围受到限制。无创ICP 监测因其方便、快捷和无创，得到了广泛推广应用，无创颅内压监测技术中闪光视觉诱发电位技术是目前研究的热门领域。中心静脉压监测（CVP）可了解患者循环血量和心脏功能，无创颅内压与中心静脉压联合监测可更加精准指导治疗和评估疗效，本文对两种监测技术的临床应用以及技术新发展进行研究论述。

1 颅内压（ICP）和中心静脉压（CVP）监测的临床意义

颅内压指颅腔内部的压力，主要由颅腔内容物挤压颅腔内壁产生，颅内压因人而异，同一人不同年龄段和体位状态下，颅内压也会变化，可见颅内压处于一个动态平衡状态，正常颅内压都在15mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以下，若颅内压高于15mm Hg，则表明颅内压升高，当颅内压高于20mm Hg 时，应该立即采取措施，降低患者颅内压，否则可能有生命危险[3]。江基尧等[4]报道，ICP ＜2.7kPa 患者病死率为13.76%，恢复良好率为29.36%；ICP ＞5.3kPa时，患者的死亡率大大提升，达到了40%以上，而相应的患者的预后则会变差，恢复率下降，对于颅内压升高的患者的临床干预措施主要在颅内压增高到临床症状出现前这一阶段。特别对于受伤之初暂无手术指征的患者，何时采取临床干预及相应时机不容易把握。相对于颅内压增高后的神志改变等一系列症状表现，颅内压的指标则较为敏感[5]，ICP持续≥40mm Hg 则被认为属于致命性状态[6]。颅内压监测配合影像学监测手段，可以保证在患者颅内压增高后及时确定病症位置，同时，颅内压监测数据也是调节脑灌注压的重要参考，脑灌注压等于动脉压和颅内压的差值，正常的脑灌注压应该保持在70 ～90mm Hg ，若脑灌注压低于60mm Hg，则有可能导致脑组织缺血坏死，当脑灌注压高于90mm Hg，脑血流量过大导致颅压急剧升高 ，形成严重脑水肿后果。可见脑灌注压的升高和降低都会对脑组织造成不利影响[7]。对于需要大量补液的患者，需要密切关注患者的心脏功能状态和循环系统状态，监测患者的右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力（CVP），以此为依据调节患者的补液量[8]。CVP 值低于50mm H2O 提示循环血量不足，是补液的标志，否则可能导致脑供血不足。CVP 高于120mm H2O则表示循环血量超出正常值，是停止补液的标志。否则可能引起颅内压的增高，临床补液治疗应该密切关注患者CVP 的变化。颅内压过度升高可引起一系列临床症状，如头痛、呕吐甚至昏迷。对颅内压升高的药物治疗主要依靠脱水利尿，加上颅脑损伤患者常出现频繁呕吐等，极易造成水、电解质紊乱。当脑部遭受巨创后，脑血管破裂，大量血浆蛋白进入脑脊液中，脑脊液渗透压增高，从而加重脑水肿。对脑水肿的脱水治疗要考虑到输液量与心脏和循环系统的功能状态，密切关注患者的颅内压变化和CVP 值。另外，重型颅脑损伤或颅脑手术患者的病症都可能出现脑内迟发性出血及脑血流量的降低，通过监测患者中心静脉压和颅内压可间接监测患者的脑灌注压，将患者脑灌注压控制在正常范围内。

2 有创颅内压监测的现状

有创颅内压监测早于无创颅内压监测产生，于20 世纪60 年代开始临床应用，有创颅内压监测技术的迅速发展得益于多种压力转换器的发明，使得颅内不同部位的压强都可以被监测并转化为统一数值[9]。有创颅内压监测技术的临床应用需要满足诸多条件，且其并发症较多，使得其推广应用受到了限制，但是有创颅内压监测是颅内压监测的金标准，尤其是脑室内置管监测技术，能够最精确得监测出患者的颅内压水平，除了脑室内置管监测外，脑实质内光纤传感器监测也属于有创监测范畴，不过其应用远没有前者普遍，其他有创监测方法准确度没有脑室内置管监测高，且在颅内压很高时可能给患者造成二次伤害，所以不常使用，脑室内置管监测除了准确度高外，还具有治疗方面的优势，通过内置管与外界的接口，可以直接为患者引流脑脊液以降低颅内压，也可以将治疗药物直接注入脑内，达到治疗的目的[10]，但是内置管与外界直接连通，很容易导致患者颅内感染，不利于患者的治疗和康复。

3 FVEP无创颅内压监测及CVP监测发展现状

3.1 无创颅内压分类

无创颅内压监测技术继承与有创颅内压监测发展而来，无创监测技术的出现得益于医学生物学的发展以及现代影像学技术的发展，产生的无创颅内压监测技术有很多，如闪光视觉诱发电位（FVEP）、经颅多普勒（TCD）、前囟测压法（AFP）、鼓膜移位法（TMD）、视网膜测压法（ODP）、生物电阻抗法（EIT）、磁感应断层成像（MIT）、近红外光谱技术（NIRS）、影像学监测等。由于无创颅内压监测技术均采用了先进的仪器设备，其监测成本一般较高，闪光视觉诱发电位（FVEP）是其中成本较低、监测数值较精确的一种，因此，近年来国内外针对FVEP 的研究比较多。

3.2 FVEP无创颅内压监测原理

闪光视觉诱发电位（FVEP）指的是采用闪光等方法刺激视网膜，通过对枕叶皮层产生刺激而诱发电位变化从而实现监测，电位的产生需要颅内脑神经的兴奋，而颅内神经的兴奋和信息传导需要颅内血液供应能量。当颅内压升高时，脑内神经组织处于缺血状态，其兴奋性和信息传导功能受到抑制，信息传导速度减慢。当视网膜受到闪光刺激后，采取闪避的时间延长，闪光视觉诱发电位（FVEP）通过观察闪光视觉的变化间接推导颅内压的变化情况。当颅内压升高时，闪光视觉诱发电位的N2 波表现为潜伏期延长[11]。所以，闪光视觉诱发电位监测法主要对N2 波进行观察，通过记录其延长时间推测颅内压的变化，通过表格对照计算得到颅内压值。Deseh 等通过实验研究，对比了闪光视觉诱发电位（FVEP）与传统的脑室内置管监测法的监测结果，发现闪光视觉诱发电位监测法能够有效替代后者应用于患者颅内压的监测。这为闪光视觉诱发电位（FVEP）监测方法的普及应用奠定了理论基础[12]。

3.3 FVEP 无创颅内压监测联合CVP监测的临床应用

通过大量实验研究证实，FVEP 无创颅内压监测可以广泛应用于临床监测。FVEP 无创颅内压监测方法简单，且不需要复杂操作，即使是非专业的医师也可以在熟悉操作流程后进行有效的监测，临床应用便利，是其推广应用的一大优势。对于重型颅脑损伤的患者来说，在进行救治的过程中及时准确的监测其颅内压变化非常有必要，因为患者的临床症状并不能敏感的指示患者颅内压的变化，患者出现外在症状后，往往颅内压已经处于极高或者极低状态，其危险性非常高，所以不适宜将临床症状作为预防患者颅内压过高或者过低的指标，当使用脱水利尿法治疗高颅内压患者时，为保证脱水治疗有效，脱水剂一定要使用足量，而过量的脱水剂则会在患者全身形成一个脱水状态，也会给肾脏带来不必要的负担[13]，所以，脱水剂的应用应当适度。FVEP 无创颅内压监测可以指导脱水剂的应用，对于颅内压升高的患者，使用的脱水剂主要为甘露醇，经FVEP 无创颅内压监测发现，使用甘露醇后，患者的N2 波会明显缩短[14]，说明甘露醇对降低颅内压有效。在FVEP 监测下应用甘露醇可以指导其用量，最大限度的减少临床并发症的出现，及时控制患者颅内压过高的症状。MC Grow 认为ICP＞25mm Hg 时持续10min 是紧急应用脱水剂的重要指征。为了保持患者体内水电解质的平衡，对患者的输液治疗必须控制输液量和输液速度，防止脑水肿的出现[15]，此外，患者输液过程中还需要检测其CVP 的变化，将CVP 控制在正常范围内，若临床输液过程中出现CVP 增高，则减少液量，输入高渗盐水帮助组织脱水；当CVP 低于正常值时，则需要适当增加液量。重型脑损伤患者可能诱发神经源性肺水肿（NPE），由于神经源性肺水肿发病较急，往往来不及治疗，是重型脑损伤患者死亡的主要原因之一，NPE 的主要变现为呼吸困难，呼吸次数和血氧分压降低到30 次/min，PaO28kPa 以下，神经源性肺水肿发生的机制与交感神经兴奋，动脉压升高，左心房负荷增加，肺部血液淤积有关，其急救措施为辅助呼吸，恢复循环系统功能正常。因此临床上EVEP 与CVP 联合监测即可达到精准治疗的效果[17]，科学可靠地指导颅脑损伤患者的液体治疗，明显改善重型颅脑损伤患者的救治效果。

FVEP 无创颅内压监测具有脑疝预警的功能。脑疝的发生和颅内压的升高有直接关系，如果颅内压持续升高，则可能诱发脑疝。为防止脑疝的发生，需要通过FVEP 无创颅内压监测动态监测患者的颅内压变化，根据颅内压变化情况采取治疗措施，预警脑疝的产生。此外，FVEP 无创颅内压监测对脑疝的预警功能还体现在该监测可以两侧分别检测颅内压，根据双眼对闪光刺激的不同反应，FVEP无创颅内压监测可以检测颅内两侧的颅内压值，若两侧颅内压差值较大，就有可能出现脑疝。其他监测方法并不具备这一优势。动态FVEP 无创颅内压监测可以获得连续的颅内压数据，通过总结颅内压数据变化规律可以预测患者病情发展。如前所述，FVEP 无创颅内压监测获取的是两个颅内压数值，两侧颅内压值相加取平均值作为标准颅内压。此外，FVEP 无创颅内压监测技术对两侧颅内压分开监测，可以及早发现颅内压差的变化，判断脑内病变位置，发现脑损伤程度及出血占位的部位所在，为医师的病情诊断和进一步治疗提供帮助，这也是FVEP 无创颅内压监测技术优于其他无创颅内压监测技术的地方。动态监测可以把握患者颅内两侧压力差的变化趋势，并将其绘制成曲线图，对于降低患者颅内压力差和相关治疗提供数据参考，同时还能够预测病变的发展趋势及转归。对于双侧颅内压差的监测也是预警脑疝必不可少的，对于发现脑疝前驱期，将脑疝控制在初始阶段，降低患者痛苦有重要意义。因此，《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》提出颅内压监测强力推荐指证[18]：头颅CT 检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑积水、基底池受压等）的急性重型颅脑损伤患者。

3.4 目前影响FVEP无创颅内压监测和CVP准确性的因素

目前，影响FVEP 无创颅内压监测的因素主要是对N2 波的认识不足，通过前面对FVEP 无创颅内压监测技术的论述我们知道，N2 波是反应颅内压变化，保证FVEP 无创颅内压监测准确度的关键，但是N2 波作为一个可变动波，在FVEP无创颅内压监测的众多波中很难识别，且N2 波的波长计算也需要规范，由于对于N2 波的识别没有统一性的规范，不同的医师对于同一患者的监测结果的读取可能出现很大的出入，此外，N2波还会受到视通道的影响，若视通道出现损伤，此波也会延长，而此时颅内压并不一定增高，从而影响到FVEP 无创颅内压监测技术的准确度，总体来说，FVEP 无创颅内压监测技术的应用还需要积累更多的临床应用经验，从而确定一个可以规范化操作的监测标准，排除影响监测准确度的因素，完善FVEP 无创颅内压监测技术的临床应用[19]。若重型颅脑损伤患者同时合并有视路损伤时，FVEP 无创颅内压监测的准确性就会受到影响，所以在监测时要考虑到这一影响因素。此外影响CVP 监测准确性的因素也有很多，如使用血管收缩作用的药物或者使用定压模式呼吸机辅助呼吸会导致CVP 数值的增高，在监测过程中，必须排除这些影响因素，才能获得准确的监测结果，应用于指导治疗，若临床监测到CVP增高，需要考虑是否为药物因素或其他医源性因素影响。患者的体位、情绪等因素也会导致CVP数值的变动。

4 关于FVEP无创颅内压和CVP联合监测未来展望

国内无创颅内压监测领域的研究始于2003年，首先在高校开展，前期研究以兔模型为研究对象，并成功模拟了人体颅内压升高的模型，医学监测手段随着现代科技与医学的融合而不断更新，总体走向为更加智能化、简易化、无创化，并且对于监测数据的准确性要求越来越高[20]。同时，在研究应用无创颅内压监测的同时，需要考虑到无创颅内压监测技术存在的不足，以及影响无创颅内压监测准确性的因素，努力减少其影响因素，保证无创颅内压监测的准确性，另外，个性化的无创颅内压监测也是未来无创颅内压监测发展的一大趋势，因为每位患者都有不同的临床表现和监测结果，同一患者的不同疾病阶段监测结果也不同，甚至差异很大，所以必须制定个性化的监测方案，保证监测结果的有效性。近年来，国外医学界的研究重点是关于如何更好的将传递函数、周相移动（phase shift）、线性回归等数学方法应用于监测技术中[21]。无创颅内压监测技术的应用尚处于经验总结阶段，必须通过不断的实验室研究和临床研究总结大量经验，对无创颅内压监测技术进行理论和实践的完善，推动其普及应用。

只有认识到无创颅内压监测技术存在的不足，并不断加以改进，才能够使无创颅内压监测技术更加先进、可靠，无创、准确、安全、副作用小的监测方法是临床最需要的，无创颅内压监测联合经典的CVP 监测，有利于及时发现、处理病情变化，对于患者疾病的治疗有重要意义，将会越来越多地被应用于临床，造福病患。

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