罗 东 林艳梅 梁永艺 黄履群 陈健东

广东佛山市第一人民医院禅城医院脑外科 佛山 528061

额颞部颅骨缺损常因颅脑外伤、高血压脑出血、肿瘤等原因行去骨瓣减压术所致，往往会出现颅骨缺损综合征表现，如头痛、头晕、易激惹、注意力不集中、记忆力障碍等，及时行颅骨修补术可减少相关并发症。我们在2008-01—2013-12共收治标准大骨瓣减压术后颅骨缺损患者45例，采取数字化三维成形钛网行颅骨修补术，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组45例颅骨缺损患者均行额颞部标准大骨瓣减压术后，其中男31例，女14例；年龄16～65岁，平均41．7岁；缺损原因：颅脑外伤术后36例，脑出血术后9例；颅骨缺损时间2～15个月，平均5．2个月；颅骨缺损部位：左侧17例，右侧29例，其中1例病人双侧缺损；材料均采用合资深圳生物桥数字化钛网修补材料、钛钉及配套专用螺丝刀。

1．2 方法 术前行颅脑CT 薄层扫描，层厚2mm，CT 数据采集后利用计算机软件对颅骨进行三维重建，模拟缺损并做成颅骨缺损模型，运用计算机数字化技术模压成形钛网，使塑形后的钛网大小、形状与对侧颅骨尽可能相似；术前钛网常规高压灭菌备用。手术均采用气管插管全身麻醉，术前预防性应用抗生素；取原切口入路，必要时向两端适当延长，沿切口注射肾上腺素盐水，沿帽状腱膜下分离，根据情况选择性剥离颞肌，对已出现萎缩或粘连严重的颞肌不强行剥离；分离出皮瓣后暴露颅骨缺损边缘，剥离时避免打开硬脑膜，以免损伤脑组织及产生脑脊液漏；将已数字化成形钛网置于骨窗缘，缝线悬吊硬脑膜及颞肌于钛网，钛钉固定，彻底止血后，分别用双氧水、生理盐水冲洗术野后分层缝合头皮各层，常规头皮下放置引流管，加压包扎，结束手术。术后对症、抗癫痫治疗。48～72h 后拔除头部引流管。

2 结果

本组患者术后随访0．5～3．5a，平均1．5a，外表观察头部对称适中，侧面曲度适合；头皮局部无刺痛，无卡压感。CT 复查示钛网与颅骨贴合良好。术后出现皮下积液1例，予穿刺抽液、局部加压包扎后消失。继发性癫痫3例，给予口服卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗后无再次发作。硬膜外血肿1例，给予反复注入小剂量尿激酶溶解血肿后引流干净。无术后颅内再出血，无颅内感染、钛网外露、钛钉松动、严重排异反应、皮瓣坏死、切口裂开等情况，疗效满意。

3 讨论

标准去大骨瓣减压手术主要用于重型颅脑损伤、弥漫性脑肿胀、大面积脑梗死等患者的抢救治疗，能及时解除脑疝、降低颅内压，挽救患者生命；但大骨瓣减压术后导致的颅骨缺损也会带来一系列相关并发症，如脑萎缩、脑组织软化、脑室扩大、脑积水、继发性癫痫、硬膜下积液等［1］；同时，大面积颅骨缺损会令患者不安全感加重，产生不良的心理阴影，影响其生活质量；所以，及时对颅骨缺损患者行颅骨修补术对保护脑组织、恢复美观、减少神经功能缺失、改善其生活质量显得尤为重要。我们认为，对于颅骨缺损直径＞3cm 、颅骨缺损有碍美观、缺损引起长期头昏、头痛且不易缓解者、脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者及严重精神负担影响生活与工作者［2］，若无明显手术禁忌证，应及时行颅骨修补术。

常用的颅骨修补方法主要包括自体颅骨瓣修补和应用高分子聚合物、金属等异体材料修补，各有利弊；自体颅骨因其组织来源一致，符合人体解剖生理状态，具有完整骨质结构以及回植后能形成骨性愈合等优点，并且费用便宜；颅骨瓣的保存方法有包埋于皮下、低温酒精保存或深低温保存等，后2种方法可较好地保持骨瓣原样，骨片不会被吸收，但目前对自体颅骨瓣保存的最佳温度仍存在争议，限制了推广应用，有作者也认为自体骨瓣皮下保存与深低温保存的临床和基础研究尚不完备，缺乏与临床治疗时间点相一致的实验资料，需进一步研究［3］。异体材料包括高分子材料及钛合金等，高分子材料具有良好的塑形性能，组织相容性好，强度适宜，不易降解等优点，但价格昂贵，不易普及；钛合金材料本身致炎及致敏性低，无毒，具有良好的生物相容性和较低的生物退变性，耐腐蚀，组织反应性小，术前计算机辅助多点塑形效果佳，固定操作简单，术后皮下积液发生率低，是目前大型神经外科中心和基层医院神经外科采用最多的修补材料［4］；而且其抗拉力强，耐冲击强度大，且可透放射线，不影响术后X 线、CT、MR 检查等特点，同时密布的网孔有利于肉芽组织贯穿生长，使钛板与组织完全融为一体。二维钛网通过术前测量颅骨缺损范围，选择面积合适的钛网，术者根据颅骨缺损形状通过人工修剪塑形，存在难以塑成适合颅骨轮廓的形状、与颅骨表面黏附程度不够、较难达到患者的要求等缺点，除了手术费时、增加感染机会外，甚至会造成钛网边缘成角，影响术后的美观或出现皮下积液、刺激头皮导致疼痛等并发症［5］，目前已较少应用。而数字化成形钛网是通过螺旋CT 薄层扫描，根据患者对侧颅骨形态，对称性地为颅骨缺损患者提供准确的完全个体化的重建复原，钛网经计算机三维塑形后，效果佳，手术操作简单，手术时间明显缩短，对组织创伤极少，外形满意，可明显减少手术并发症。

通过应用计算机三维成形钛网修补额颞部颅骨缺损，我们体会到以下几点：（1）标准去大骨瓣减压后额颞部骨窗底部基本上达到或接近颧弓水平，为达到解剖复位，以往多主张行颞肌下修补，钛网底端不固定，将颞肌缝于钛网表面，但颞肌下颅骨修补存在术中出血增多、颞肌二次损伤致萎缩、容易使硬脑膜破损及脑组织缺血等并发症；本组病例多采用颞肌外修复颅骨，其具有简单、出血少、避免颞肌二次损伤、不易伤及脑组织等优点，在进行计算机数字成形时预留颞肌空间，将颞肌缝吊钛网上可以解决颞肌卡压、恢复颞肌功能和减少积液等并发症［6］。（2）手术尽可能采取原切口入路以保持美观，必要时两端稍延长，便于暴露颅骨边缘；对于骨缘超出原切口的，可在发际内原切口骨缺损最宽处作垂直向后的直切口，通过向外牵开皮瓣，暴露出骨缘和固定钛网；严密缝合帽状腱膜，减少皮肤张力，以防皮肤缺血坏死等。（3）术中将硬脑膜悬吊于骨窗四周，中央部硬脑膜或假性脑膜缝吊于钛网上，通过减少硬脑膜与钛板之间的空隙、留置引流管密闭负压引流，避免术后积液及硬膜外血肿的发生。本组出现硬膜外血肿1例，可能与悬吊硬膜过于稀疏、皮下止血不彻底和引流不畅有关，经多次注入小剂量尿激酶溶解血肿后引流干净。（4）对于行颅骨修补的时机，通常在第1次手术后的3～6个月、感染伤口行修补手术推迟到伤口愈合半年以上；也有提倡在术后患者颅内压恢复正常，头颅CT 与MRI检查排除颅内血肿与脑水肿等禁忌证后早期行颅骨修补术［7］。

综上所述，数字化三维成形钛网修补标准大骨瓣减压术后额颞部颅骨缺损具有手术操作简单、塑形满意、手术并发症少等优点，值得临床推广应用。

［1］张志福，徐国政，杜浩，等．颞肌下钛网修补额颞部颅骨缺损50例［J］．中国临床神经外科杂志，2011，12（6）：234．

［2］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：488-489．

［3］李宏．不同条件下保存后自体颅骨瓣活性的研究［J］．透析与人工器官，2013，24（4）：40-43

［4］张洪，程刚．数字化塑形钛网在颅骨缺损修补中的应用［J］．临床神经外科杂志，2009，6（5）：43．

［5］刘寿堂，李连，韦红恩，等．数字化塑形与手工塑形钛网在大面积颅骨缺损修补应用中的比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2008，12（52）：10 289-10 292．

［6］宁锦龙，黄剑峰，易椿均，等．颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术式的临床疗效对比［J］．中国临床神经外科杂志，2013，18（1）：39-41．

［7］邓仲存，赵长安．去骨瓣减压术后早期颅骨修补术对患者预后的影响［J］．中国现代医生，2010，48（17）：27-28．