郭燕春 谢泽宇

汕头大学医学院第二附属医院神经外科 汕头 515041

重型颅脑损伤病情重，治疗困难，其致残率和致死率均较高。上世纪90年代以来广泛采用的标准外伤大骨瓣减压能够显著降低重型颅脑损伤患者的病死率。我科谢泽宇等［1］研究认为，标准外伤大骨瓣开颅术联合高压氧救治重型颅脑损伤疗效肯定，但该术式创伤较大，术后并发症、后遗症较多。近年来我们采用改良外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗重型颅脑损伤，取得一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2011-06—2013-12我院收治的85 例重型颅脑损伤患者（GCS≤8分），损伤类型分为广泛脑挫裂伤、脑挫裂伤合并脑内血肿、脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿、颅内多发血肿、弥漫性脑肿胀和开放性颅脑损伤。采用标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗者40例，男32例，女8例，年龄22～65岁，平均（45．37±8．68）岁；开放性颅脑损伤3例；其中一侧瞳孔散大18 例，双侧瞳孔散大10 例，GCS 平均（5．61±1．12）分。采用改良外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗者45例，男35例，女10例，年龄18～64岁，平均（43．51±9．24）岁；开放性颅脑损伤4例；其中一侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大13例，GCS平均（5．53±1．06）分；2组病人临床基本情况、伤情等差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法

1．2．1 手术方法：对照组行标准外伤大骨瓣减压术。改良组采用改良外伤大骨瓣减压术：切口起始于颧弓上耳屏前1 cm 处，向耳廓后上方延伸到顶结节前再转向前上方，于中线旁开约3cm 处平行于矢状线向前，止于额部发际，顶部骨瓣距正中线矢状窦4～5cm，于额骨颧突后及颞骨鳞部各钻一孔，铣刀开颅，咬除颞骨鳞部，咬平蝶骨嵴，使骨窗底部平颅前、中窝底，骨窗大小约10cm×12cm，沿颅底平行切开硬脑膜，余下呈放射状切开，清除血肿及失活的脑组织，必要时切除部分额、颞极脑组织，充分止血后将硬膜腔扩大减张缝合，去除骨瓣，硬膜下及硬膜外留置引流管。对于术前已脑疝者，先在颞部钻一孔，放出部分血肿或血性脑脊液以尽早缓解颅高压；清除血肿后用脑压板将颞叶底面轻抬，并用生理盐水冲洗，促使疝入脑组织松动。

1．2．2 手术前后治疗：术前所有病人均行脱水治疗；术后2组病人均予常规脱水降颅内压，预防感染及消化道出血，预防癫痫，早期肠内营养辅以肠外营养支持，应用脑保护剂等治疗。短期内难以清醒者尽早行气管切开。

1．2．3 高压氧治疗：①2组病人均符合纳入标准，生命体征稳定后开始行高压氧治疗。其中，改良组术后2周内行高压氧治疗19例，2周～1月内行高压氧治疗26例，对照组术后2周内行高压氧治疗18 例，2 周～1 月内行高压氧治疗22例。2组病人治疗高压氧时间无明显差异。②治疗方案：神志清醒且配合者用面罩吸氧，神志不清者用直接供氧。升压15～20min，稳压70～80min，减压20min，压力维持在0．2～0．25 MPa，每10次为1个疗程［2］。

1．3 并发症观察和疗效评估 对2组患者术后并发症进行观察，术后3个月按格拉斯哥预后分级（GOS）标准进行预后判断，结果分为恢复良好／中残、重残／植物生存和死亡。

1．4 统计学处理 采用SPSS 18．0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者预后对比 改良组恢复良好／中残26 例（57．8%），重 残／植物生存12 例（26．7%），死 亡7 例（15．5%）；对照组恢复良好／中残23例（57．5%），重残／植物生存11例（27．5%），死亡6例（15．0%）。2组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．2 2组并发症对比 改良组术后并发间质性脑水肿5例，穿通畸形4例，脑积水7例，切口疝7例，脑梗死6例，再出血3例，癫痫5例，出现并发症23 例（51．1%）；对照组术后并发间质性脑水肿8例，穿通畸形7例，脑积水9例，切口疝7例，脑梗死10例，再出血6例，癫痫4例，出现并发症29例（72．5%）。2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

重型颅脑损伤可造成颞叶、额叶及顶叶等广泛脑挫裂伤，且通常存在硬膜下血肿、脑内血肿、脑肿胀等继发性脑损伤，具有病情重、变化快、致残率和致死率高等特点。如何降低重型颅脑损伤患者的病死率及提高存活者的生存质量，一直是困扰神经外科医师的难题。自从上世纪末标准外伤大骨瓣减压术被广泛应用以来，重型颅脑损伤患者的疗效明显提高，病死率明显下降［3］。我科谢泽宇等［1］研究认为，标准外伤大骨瓣开颅术联合高压氧救治重型颅脑损伤，恢复良好率与中残率之和优于文献报道常规开颅术，病死率也明显低于文献报道。主要原因有：（1）标准外伤大骨瓣减压术骨窗范围大（12cm×15cm），使得患者额极、颞极、顶叶、前颅窝和中颅窝得到充分暴露，有利于彻底清除血肿及失活脑组织，还能有效控制桥静脉、矢状窦、横窦、岩窦撕裂出血和前颅底、中颅底出血；（2）骨窗面积大，且低达中颅窝底，去骨瓣后，脑组织可向骨窗侧方膨出，减压充分，有效缓解了脑疝对脑干的挤压；（3）咬平蝶骨嵴，解除其对侧裂血管的嵌压，改善大脑供血及促进血液回流，减轻脑缺血及脑膨出；（4）高压氧治疗可增加脑组织血氧含量和血氧弥散力，提高脑组织氧张力，从而改善缺血半暗带可逆脑细胞的供氧状态，打断脑缺氧-脑水肿的恶性循环，促进神经功能的恢复［4］。

然而标准外伤大骨瓣减压术由于骨瓣过大，过分减压又会引起颅腔内脑组织的移位、牵拉，导致脑脊液向减压窗方向流动，可引发间质性脑水肿、穿通畸形及远隔部位出血等并发症，且术后遗留的颅骨缺损过大，既加大了日后颅骨修补的难度，也增加了修补材料的费用。为了克服上述不足，近年来我们采用改良外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗重型颅脑损伤，取得良好临床效果。改良外伤大骨瓣减压术的优点：（1）骨窗大小约10cm×12cm，暴露已较充分，完全达到清除约95%单侧幕上颅内血肿及直视下清除额、颞、顶叶失活脑组织的要求；（2）由于骨窗平前、中颅窝底，且咬平蝶骨嵴，最大限度扩大了颅底侧方的代偿空间，同时解除了蝶骨嵴对侧裂血管的嵌压，达到了充分减压及松解侧裂的效果；（3）旁开正中矢状线4～5cm，与上矢状窦距离相对较远。有利于保护中央沟附近、顶叶等功能区的脑组织，同时也降低了损伤矢状窦的概率［5］；（4）改良外伤大骨瓣减压术骨窗面积相对标准外伤大骨瓣小，减轻了因过分减压引起的颅腔内脑组织移位，从而减少了相关的术后并发症；（5）术后遗留的颅骨缺损相对较小，既降低了日后颅骨修补的难度，又减少了修补材料的费用［6］。

我们的体会：（1）重型颅脑损伤去骨瓣减压术的关键是骨窗位置足够低与侧裂松解充分，而不是骨窗越大越好。改良外伤大骨瓣已完全达到清除约95%单侧幕上颅内血肿的要求，再增大骨瓣并不能改善预后，反而增加了并发症的发生率；（2）时间就是大脑，尤其对已经脑疝形成者，尽早减压非常重要。可先在颞部作一小切口，暴露后钻一骨孔，切开该处硬脑膜放出部分血肿或血性脑脊液，尽早缓解颅高压［7］；（3）对于脑肿胀明显者，应避免快速打开硬脑膜。可先在硬膜上切多个长约1cm 的小口，放出部分血肿及血性脑脊液，缓慢均衡减压，可减少因快速减压而出现急性脑膨出；（4）高压氧是重型颅脑损伤的重要辅助治疗手段。重型颅脑损伤患者一旦生命体征稳定，无明显高压氧禁忌，应尽早行高压氧辅助治疗，以促进神经功能的恢复。

综上所述，在重型颅脑损伤的救治方面，改良外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗与标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧治疗相比，疗效相当，但具有创伤较小、并发症少、二期颅骨修补费用低等优点，值得临床推广。

［1］谢泽宇，庄明华，丁山，等．标准外伤大骨瓣开颅术联合高压氧救治重型颅脑损伤分析［J］．医学研究杂志，2007，36（6）：116-118．

［2］谢泽宇，张增良，庄明华，等．高压氧治疗颅脑损伤时机选择的探讨［J］．中国临床康复，2003，7（2）：246-247．

［3］江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］．中华神经外科杂志，2004，20（1）：37-40．

［4］黄俊明，陈惠爱．高压氧治疗脑挫伤患者认知功能障碍的疗效观察［J］．现代康复杂志，2000，4（5）：734-735．

［5］杨佳强，刘永东，曹志刚，等．改良外伤大骨瓣开颅术在41例重型颅脑损伤中的应用［J］．中国临床研究，2010，23（6）：466-467．

［6］蔡文华，郭协力，蒋宇钢．改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用［J］．创伤外科杂志，2011，13（2）：139-142．

［7］Mihara Y，Dohi K，Nakamura S，et al．Novel method for emergency craniostomy for rapid control and monitoring of the intracranial pressure in severe acute subdural hematoma［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（11）：1 039-1 044．