王煜东，李玉，张苏宁，赵俊刚，鲁继斌

人们的预期寿命增加了，相应地老年肺癌患者的比例也在增加。而手术仍是其首选治疗手段。肺癌患者术后并发症很多，房颤是最常见的一种术后并发症［1］，患者会因此延长住院时间，增加住院费用，甚至诱发脑梗死等严重并发症，因此预防是必要的。有报告显示，年龄是术后房颤一个独立的危险因素［2］。为了进一步明确≥60岁老年人肺切除术后房颤的诱因以便及早采取有效的防治措施，有必要对其相关因素进行研究，目前已有一些研究，但结论尚未统一。本研究回顾性分析中国医科大学附属第一医院胸外科过去2年内362例老年患者的临床资料，对肺切除术后诱发房颤的危险因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，为预防术后房颤及治疗提供科学依据。

1 材料及方法

1.1 纳入标准

2010年12月至2012年12月于中国医科大学附属第一医院胸外科接受肺切除术。年龄≥60岁的老年患者。依据术后心电监护及心电图结果诊断为房颤，诊断标准以人民卫生出版社第7版《诊断学》教材为依据。

1.2 排除标准

术前发生房颤者，由于难以确定是术中或术后因素所致，因此不计入术后影响房颤因素的分析。

1.3 临床资料

2010年12月至2012年12月于中国医科大学附属第一医院胸外科接受肺切除术年龄≥60岁的老年患者共370例，其中8例因有术前房颤已被排除。

纳入研究中的362例患者年龄60～83岁，平均年龄66岁，其中60～70岁共266例，70岁以上96例；男226例，女136例；有吸烟史172例；饮酒史44例；心律失常病史22例；冠心病病史34例；高血压病病史84例；糖尿病病史52例；术前心电图检查异常者116例；心脏射血分数≤60%72例；FEV2≤70%68例；PaO2≤80 mmHg 77例。

开胸手术350例；全肺手术23例，肺叶切除手术296例，楔形切除43例；左胸切口171例；手术时长大于2 h 140例；心包内操作15例；术中输血16例；淋巴结清扫303例；恶性病变324例；本组患者除2例死亡（1例心梗，1例肺梗）外，其余经积极治疗后均治愈。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，先采用χ2检验进行单因素分析或必要时使用连续校正χ2检验，再采用Logistic回归模型进行多因素分析，P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组362例患者中，共52例发生房颤，发生率为14.36%，按照年龄分为2组（≥60且＆lt;70岁；≥70岁），分析术后房颤的发生规律，如图1。

图1 术后房颤时间分布图Fig.1 Time distribution of atrial fibrillation after operation

对各个因素进行单因素χ2检验（不满足条件时应用连续校正χ2检验或Fisher确切概率），结果显示：术后房颤与冠心病史、切除范围、手术入路、心包内操作、淋巴结清扫、病变良恶性相关（P＆lt;0.05）；与年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心律失常史、高血压史、糖尿病史、ECG异常、射血分数、FEV2、PaO2、手术方式、手术时长、术中输血无明显相关性，见表1。

对有意义的结果进行多因素Logistic回归分析，结果显示：术后房颤与冠心病史、切除范围、手术入路、心包内操作相关（P＆lt;0.05），见表2。

3 讨论

肺癌术后并发症很多，但房颤为较早期也较常见的一种。肺癌术后发生房颤的原因复杂，目前尚无统一意见，公认的是多因素的，国内外文献报道的发生率差异也较大。

国内外报道的肺切除术后房颤发生率一般在10%～25%之间，本组362例患者中共52例发生房颤，发生率为14.36%。研究显示术后出现房颤的高发时间为术后前3 d，3 d后明显减少［3］，有学者认为可能与术后PaO2的波动有关，曾对胸外科患者术后进行动态血气分析监测，发现剖胸手术后PaO2在术后1～2 d最低，此期最易发生房颤，术后第3天PaO2开始逐渐回升，发生率开始减少。本组患者术后前3 d发生的房颤占总房颤94.2%。

高龄对于肺切除术后发生房颤有很重要的影响，这一点已经被广泛认同。有研究显示高龄组与低龄组患者肺切除术后房颤发生率的差异有统计学意义（P＆lt;0.05）［4］。人在老化过程中心脏细胞的自律性及传导性均减退，心房内细胞凋亡及纤维化增多，易发生传导延迟及传导折返，从而导致房颤。有研究显示75岁以上老年人只有10%左右的窦房结细胞具有正常活力［5］。本组研究在此基础上比较了高龄患者2个亚组分别为60～70岁及70岁以上（80岁以上只有1例），比较后发现这两个高龄亚组中第二组发生率略高于第一组，但是差异并没有统计学意义，且两亚组在术后房颤高峰分布上亦无明显差别。Hung⁃Chang等［6］研究发现虽然老年肺癌患者手术后会出现比年轻患者更多的并发症，尤其是心肺系统并发症，但其无进展生存期及远期生存率的结果均比年轻患者更好。身体适合手术的老年患者不应被视为单纯地按照年龄肺切除术的禁忌证。

表1 术后房颤单因素分析Tab.1 Single factor analysis of atrial fibrillation after operation

表2 术后房颤多因素Logistic回归分析Tab.2 Multi⁃factors analysis of atrial fibrillation after operation

缺血性心脏病对术后房颤有很重要的影响。本组病例中，有冠心病病史组术后房颤发生率明显高于无冠心病组（P=0.009），差异有统计学意义，可能是由于本研究对象均为老年人。这说明原发的心脏病史对术后房颤有很重要的影响。有研究发现，虽然心血管并发症会增加手术的风险，但不会影响非小细胞肺癌的肺切除后的患者的长期预后［7］。

术前肺功能对术后房颤的发生有预测作用，术前肺功能差者术后发生并发症的比例可以高达44%［9］。FEV1/FVC≤70%则提示患者存在明显的通气功能障碍，如小气道痉挛、狭窄、肺气肿等。本组资料显示FEV1/FVC≤70%的患者发生房颤的机率稍有增高，但差异无统计学意义（P=0.636）。由于条件有限，如果能获得房颤发生时的肺功能等指标与术前相比较，也许更有意义。

手术本身对术后房颤的发生有很重要的影响。本组病例中，全肺切除后房颤发生率是47.8%（11/23），明显高于肺叶切除及楔形或局部切除术（P=0.001）。经左胸手术术后房颤发生率明显高于经右胸手术（20.5%、8.9%，P=0.002），因该院全肺切除患者中大部分为左全肺切除术，而全肺切除对术后房颤有很大的影响，故左侧切口发生率更高，为了降低单因素分析后数据之间干扰，多因素Lo⁃gistic回归分析结果显示，手术切口对术后房颤的影响差异有统计学意义（P=0.034），可能由于左侧手术更靠近肺静脉根部的心房异常起搏点。因为有研究认为肺静脉是房颤的异常起搏点，高达94%的房颤异位兴奋点起源于此，特别是上肺静脉根部2～4 cm的区域［1］。心房壁与肺静脉之间相互延伸，互相包绕，肺静脉根部很可能是心房传导纤维的通路之一。当切断结扎肺静脉根部纤维时，很可能阻断或者干扰了正常的房室传导或者兴奋激发了异位起搏点，从而产生房颤［5］。另外，有研究认为全肺切除后房颤与肺血管床减少，增加了右心的后负荷，改变了血流动力学稳定有关［8］。

同样，心包内操作也是通过心包无菌性反应对心房产生刺激造成房颤［8］，在本研究中，心包内操作对术后房颤影响的差异有统计学意义（P=0.001）。

有研究表明胸腔镜手术的术后并发症总体较开胸手术低［10］，本研究显示，胸腔镜手术后房颤发生率比开胸手术低，但差异并无有统计学意义（P=0.369）。

本组病例中，淋巴结清扫术后房颤发生率与未行淋巴结清扫术相比，差异有统计学意义（P=0.044）。这可能与纵隔及肺门处自主神经受损有关。心脏受两侧迷走神经和交感神经共同支配，清除淋巴结时极易损伤肺门及纵隔处的迷走和交感神经［11］。

肺癌组术后房颤发生率比肺良性肿瘤组术后房颤发生率高，差异具有统计学意义（P=0.003），但可能并非恶性肿瘤本身所致，首先，恶性肿瘤一般需要扩大切除范围，相对局部切除术，损伤更大，损失肺功能及肺血管床更多，极易造成心脏负荷增加；其次，恶性肿瘤常常需要廓清淋巴结，有的淋巴结呈侵袭性生长，侵犯周围心脏相关神经，廓清时损伤神经在所难免。再者，恶性肿瘤患者年龄一般年长较多，身体基础疾病较多，若合并冠心病等病史，也易诱发术后房颤。多因素分析结果显示此差异无统计学意义（P=0.998），证实了这种改变由别的因素而来。

综上所述，60岁以上老年患者肺切除术后发生房颤的高峰时间为术后1～3 d，并且60岁以上老年患者中70岁以下与70岁以上两组之间肺切除术后房颤发生率无明显差别，两组的房颤高峰分布差别亦不明显。60岁以上老年患者肺切除术后房颤发生率与冠心病史、切除范围、手术入路、心包内操作相关（P＆lt;0.05）。术前采取干预措施，术中减少对心包和肺组织的损伤可以减少术后房颤的发生率。

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