王京京，张晓春

（中国医科大学附属第一医院心血管内科，沈阳 110001）

冠脉支架现已经成为急性心肌梗死后心肌再灌注重要手段，在临床中应用非常广泛，支架作为置入血管内紧贴血管壁的异物，可诱导血小板黏附、聚集，并激活凝血级联反应，形成血栓；同时支架置入过程中的高压扩张可损伤血管内膜，暴露内膜下及中膜的易致血栓分子及斑块成分，因此必须进行充分的抗血小板治疗［1］。冠脉支架创伤小、痛苦轻、恢复快，已被广大冠心病患者接受，但在临床实践中仍有一些术后并发症发生［2］。支架内血栓（intrastent thrombosis，IST）是冠状动脉支架置入术（percutaneous coronary interve⁃tion，PCI）后的严重并发症，支架内血栓发生率虽然只有1%～3%，但后果却很严重，容易导致术后死亡事件的发生［3］。根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为3类［4］：（1）急性支架内血栓形成：发生于PCI术后24 h内；（2）亚急性支架内血栓形成：发生于PCI术后24～30 d；（3）晚期支架内血栓形成：发生于PCI术后30 d～1年内；（4）极晚期支架内血栓形成：发生于PCI术后1年以后。30 d内又称早期支架内血栓形成。随着PCI的广泛应用，虽然发生支架内急性或亚急性血栓的概率很低，但是急性或亚急性支架内血栓形成患者却逐渐增多。现回顾性分析我院2012年1月至2014年1月发生的PCI后急性或亚急性支架内血栓形成5例患者的临床护理资料，为以后护理工作提供参考和依据。

1 临床资料

选取我院2012年1月至2014年1月PCI患者术后急性或亚急性支架内血栓形成5例患者，治愈出院4例，放弃治疗离院1例。5例患者在院期间均接受充分的抗血小板治疗，5例患者临床治疗情况见表1。

表1 5例患者临床治疗情况

2 护理

2.1 严密观察患者

严密观察患者病情变化，给予心电血压血氧监护，低流量吸氧。持续低血压状态或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、心胸比例＆gt;0.6，合并多发性脑梗死及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视［5］，尽可能提升血压，纠正心力衰竭，改善低灌注状态，要做到以下几点：（1）勤观察：严密监测患者心电血压血氧的变化，是否有再灌注心率失常的发生。室性早搏的频繁发生，往往提示有恶心心律失常发生的可能。第2例患者发生了室颤，通过护理观察及时发现，立即除颤，给予抗心律失常药物治疗，进行再次冠脉造影，抽吸血栓，挽救了患者的生命。观察术区有无渗血及皮下血肿，压迫装置是否充分压迫，术侧手部肿胀程度，桡动脉搏动状况，指导术肢正确活动，每1 h松解压迫装置，直至拆除压迫装置，拆除后根据患者凝血状态继续观察1～2 h术区敷料是否渗血。（2）勤询问及勤宣教：询问患者有无胸闷、心前区疼痛等不适主诉。术后回来的患者要给予术后宣教，向患者介绍再梗死的症状（如胸闷、疼痛等），并要求患者及时与医护人员沟通，口服药规律服用，不允许私自减量停用（尤其是抗凝药物）。若患者心前区疼痛时，要安慰患者，减少患者的恐惧感，增加患者配合度，及时通知医生，必要时遵医嘱给予止痛药物。（3）勤做图：每天监测患者心电图变化，患者一旦发生心前区不适，哪怕是轻微不适也要立即复查心电图，与之前的做对比。（4）勤监测：术后及时复查心肌酶及凝血3项，停用替罗非班治疗后监测查血小板聚集实验。第2例患者血小板聚集率没有达到抗凝指标，可能是支架内血栓形成的重要危险因素。硫酸氢氯吡格雷作为一线抗血小板药物被广泛应用于支架置入术后的患者，部分患者在服用的过程中可能会出现氯吡格雷抵抗，据文献［6］报道，氯吡格雷抵抗发生率为21%，服用硫酸氢氯吡格雷的患者可以做基因检测（CYP2C19基因），确定患者的CYP2C19基因型，预测抗凝药物（硫酸氢氯吡格雷）代谢速度。检测基因型异常的患者发生氯吡格雷抵抗的风险高，应提高关注度，或者更换为其他抗凝药（如替格瑞洛）。有病情变化时（如疼痛）及时通知医生复查血。做到随时病情变化随时关注酶学及凝血的改变。由于我院开展基因检测比较晚，这5例患者只有1例做了基因检测，而且没有基因型异常，在以后的治疗中，我们会继续探索研究来降低支架内血栓形成事件发生风险。2.2 严格准确执行医嘱

（1）准确执行医嘱：按医嘱准确给予抗凝药物，观察抗凝药物的效果及不良反应，经静脉给药要保证输液通畅，尤其是每小时进入较少的强效抗凝药（替罗非班），经口服给药应做到服药到口，如果患者发生呕吐，应观察呕吐物的性质、量、颜色，呕吐物内是否含有未消化的药物，若看不出，则需判断服药与呕吐的间隔，正确判断药物是否呕吐出来，通知医生，遵医嘱是否加服抗凝药物，一旦出现鼻出血、牙龈出血、皮下出血点、呕吐物为深咖啡色或者血性、黑便应及时通知医生，遵医嘱准确改变剂量，必要时停药。（2）准确记录24 h出入液量。严密观察出入是否平衡。必要时每4 h统计1次。如有异常及时通知医生，以便进一步治疗。避免由于脱水、大量呕吐引起的血液黏度增加，特别是右心室梗死的患者更应提高警惕，谨防此现象的发生。必要时可使用电子秤记录出入水量。

综上所述，对PCI患者加强术后针对性观察，早期发现支架内急性或亚急性血栓形成，加强护理能够提高亚急性支架内血栓形成患者的存活率，降低患者再次行冠脉造影及PCI的顾虑，提升战胜疾病的信心，提高患者的依从性，为医生进一步治疗提供宝贵时间。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2009，37（1）：1-2.

［2］周翠香，闰海平，高永莲.经皮冠脉介入术后常见并发症的防治和护理体会［J］.基层医学论坛，2013，17（24）：3143-3144.

［3］郭志福，郑兴，秦永文.药物洗脱支架内血栓形成研究进展［J］.介入放射学杂志，2007，16（8）：568-570.

［4］Maun L，Hsieh WH，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in random⁃ized clinical trials of drug⁃eluting stents［J」.N Engl J Med，2007，356（10）：1020-1029.

［5］吕安林.支架内血栓的监护、预测和防治体系研究［J］.国际内科学杂志，2009，36（8）：484-486.

［6］Snoep JD，Hovens MM，Eikenboom JC，et al.Clopidogrel nrespon⁃siveness in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting：a systematic review and eta⁃analysis［J］.Am Heart J，2007，154（2）：221-231.