银世杰，李永录，蔡元春，武 伟，黄海清

(1广西中医药大学第一附属医院，南宁530023;2广西医科大学第一附属医院心血管病研究所)

心脏手术体外循环过程中，一方面由于血液与体外循环管道直接接触及灌注泵的机械滚压，使血细胞遭到严重破坏，直接或间接激活凝血和纤溶系统;另一方面由于体外循环中血液稀释、低温、凝血因子消耗等，易使心脏手术后发生出、凝血功能紊乱［1］。其中，血液稀释是降低凝血因子浓度的一个重要因素，增加术后出血的风险［2］。2011年7月～2013年7月，本研究观察了40例广西壮族与汉族患者行心内直视手术体外循环下凝血指标的变化，比较了两个民族人群在体外循环下凝血指标的差异，为减少心脏手术后并发症的发生提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广西中医药大学第一附属医院40例择期行体外循环心内直视手术患者，按数字表法随机分成两组，壮族组20例，男13例、女7例，年龄(31.3 ±18.1)岁，体质量(47.7 ±18.3)kg，心胸比0.57±0.05。汉族组20例，男12例、女8例，年龄(37.8 ±21.3)岁，体质量(47.9 ±16.6)kg，心胸比0.60±0.06。两组术前ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级。患者均无肝、肾功能异常;无高血压、糖尿病等代谢系统疾病;无肿瘤、免疫系统疾病;无贫血、凝血功能障碍。患者均为第一次手术［3］。两组性别、年龄、体质量、心胸比等比较均无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术方法 麻醉前用药为哌替定1～2 mg/kg、东莨菪碱0.006～0.010 mg/kg。均用咪达唑仑、异丙酚、维库溴铵、芬太尼、七氟醚行静吸复合麻醉，不合作患儿肌注氯胺酮5～8 mg/kg诱导后入室。气管插管后用Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机行控制呼吸，连续监测ECG、SpO2、有创动脉压、鼻咽温度与直肠温度［3］。壮族组行室间隔修补术、二尖瓣置换术、主动脉置换术、二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术分别为7、5、4、4 例，汉族组分别为7、5、4、4 例。

1.2.2 体外循环方法 应用意大利Dideco膜式氧合器、科威·一次性使用体外循环管道及德国StockertⅢ体外循环机。体外循环预充液量需通过术前红细胞压积计算，体外循环建立方法同文献［3］。体外循环停止标准同文献［4］。停跳患者心肌保护方法:转流至鼻咽温32℃时阻断主动脉，经主动脉根部间断灌注St.Thormas停搏液，灌注首量为20 mL/kg，灌注流量为150～200 mL/min。每隔30 min再次灌注动脉氧合血高钾停搏液，剂量为首量的一半。体外循环期间，鼻咽温控制在30℃左右［5］。不停跳患者心肌保护方法:心内手术期间鼻咽温控制在31～33℃，不灌注心脏停搏液，顺行或逆行持续灌注氧合血，在心脏缓慢空搏状态下完成心内手术操作［6］。

1.2.3 检测方法 注射肝素前(T1)、注射鱼精蛋白后10 min(T2)、关胸骨时(T3)、手术后4～5 h(T4)，分别采用BECKMAN COULTER LH 750型自动血液学分析仪、阻抗法检测血小板计数(PLT);用BECKMAN COULTER ACL TOP型自动血液凝固分析仪检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB);用美国Fisher公司生产的D-二聚体(D-D)检测试剂盒检测D-D。并记录24 h内胸腔引流量、浓缩红细胞用量、血浆用量、体外循环时间、手术时间等临床指标。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用±s表示，比较用t检验，多组计量资料比较用重复测量资料的方差分析;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间凝血功能指标比较 见表1。

2.2 两组临床指标比较 见表2。

表1 两组不同时间凝血功能指标比较(n=20，±s)

表1 两组不同时间凝血功能指标比较(n=20，±s)

注:两组同时间各指标比较，P 均 ＞0.05;组内与 T1比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(ng/mL) PLT(×109/L)壮族组T1 12.50 ±2.75 32.90 ± 3.60 13.50 ±1.31 3.50 ±0.74 214.2 ±107.9 230.5 ±74.7 T2 18.60 ±3.30＊＊ 42.00 ±10.40＊＊ 12.30 ±2.20＊＊ 2.42 ±0.82＊＊ 287.0 ±140.8＊＊ 131.1 ±38.0＊＊T3 17.00 ±3.21＊＊ 32.70 ± 5.87 10.60 ±1.81＊＊ 2.67 ±0.84＊＊ 267.6 ±131.6＊＊ 152.9 ±46.1＊＊T4 13.80 ±1.96* 28.30 ± 4.53 11.10 ±1.74＊＊ 3.18 ±0.90＊＊ 300.3 ±151.9＊＊ 170.9 ±52.3＊＊汉族组T1 12.10 ±2.95 32.00 ± 2.90 13.60 ±1.31 3.67 ±1.00 239.7 ±114.7 217.6 ±67.8 T2 17.30 ±1.96＊＊ 39.70 ±11.4＊＊ 11.60 ±3.14＊＊ 2.52 ±0.87＊＊ 328.4 ±148.7＊＊ 116.8 ±34.9＊＊T3 15.90 ±2.14＊＊ 32.50 ± 5.72 10.40 ±1.54＊＊ 2.71 ±0.82＊＊ 291.2 ±140.7＊＊ 130.3 ±45.1＊＊T4 13.00 ±1.41* 32.50 ±12.80 11.80 ±3.02＊＊ 3.26 ±0.89＊＊ 340.3 ±164.7＊＊ 158.5 ±44.8＊＊

表2 两组临床指标比较(n=20，±s)

表2 两组临床指标比较(n=20，±s)

组别 体外循环时间(min) 手术时间(min) 24 h胸腔引流量(mL) 浓缩红细胞用量(U) 血浆用量(mL)壮族组 78.5 ±25.6 206.5 ±36.2 253.7 ±120.3 8.7 ±2.0 875.0 ±293.1汉族组 72.8 ±25.1 207.6 ±28.7 250.0 ±148.7 7.4 ±1.6 682.5 ±214.1 P 0.482 0.916 0.543 0.031 0.023

3 讨论

广西是我国多民族聚居最突出的地区，由于地域、气候、人文及风俗习惯不同，造就了一个独特的少数民族——壮族。研究不同民族体外循环凝血功能的差异，不仅有助于探索各民族间的相互关系，而且对探索某些体外循环后并发症的发生有重要意义。

心脏手术后异常出血是患者病死率增加的主要原因之一［7］。体外循环是一个复杂的过程，它不仅引起PLT数量和质量改变，也可引起凝血功能紊乱以及纤溶系统激活［8］。心脏手术体外循环影响PLT，PLT耗竭被认为是术后早期失血和凝血功能异常的严重危险因素［9］。本研究中，与 T1时点比较，T2、T3、T4时点PLT计数显著减少。随着时间的延长，T3、T4时点PLT计数逐渐增加，本研究结果与赵岩岩等［10］研究结果一致。体外循环过程中，随着体外循环时间延长，PLT不断减少，其可能原因是PLT在体外循环管道表面发生可逆性的聚集，在体外循环初期表现为PLT明显减少，在体外循环后期逐渐回升。

PT、APTT、TT、FIB、D-D 是临床上常用的监测出、凝血功能的指标。APTT反映内源性凝血系统是否异常，其可准确地监测鱼精蛋白拮抗肝素残留及肝素反跳［11］。PT是反映外源性凝血系统是否异常的指标。TT主要反映凝血过程中，FIB转变为纤维蛋白的过程，FIB是反映纤溶系统变化的主要检测指标［12］。FIB减少、肝素用量不足及体内残余肝素是体外循环后发生出、凝血功能紊乱的重要因素。D-D是反映纤溶活性的重要指标。本研究中，壮族组、汉族组 PT、APTT在 T2时点比 T1时点明显延长，PT在T3时点比T1时点明显延长，TT在T3时点比T1时点明显缩短。与T1时比较，T2、T3、T4时点的D-D含量明显增加。FIB含量在T2、T3两个时点均明显低于T1，其含量随时间延长不断增加，但T4时点仍低于T1。提示在体外循环过程中，不仅内、外源性凝血系统功能异常，还可触发纤溶系统变化。本研究中，24 h浓缩红细胞用量、血浆用量壮族组比汉族组明显减少。其可能的原因为:①壮族组机器血回输量多于汉族组;②壮族组浅低温心脏不停跳手术多于汉族组［3］;③人为因素，可能由于每位临床医生对患者病情的评估及使用异体血的指征各异，导致术后用血量差异。本研究中，两组间各时点PLT、PT、APTT、TT、D-D差异均无统计学意义。提示广西壮族与汉族患者在体外循环心内直视手术过程中凝血功能无差异。也可能由于样本量小、凝血指标有限而未发现差异，有待进一步探讨。

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