张 丰，张家留，潘 昕，于如同

(1江苏省中西医结合医院，南京210028;2徐州医学院附属医院)

重型颅脑损伤是临床最常见的高致死率及高致残率的外科疾病［1］。目前，国内外尚缺乏统一的早期评估重型颅脑损伤患者预后的“金标准”［5，6］。文献报道，外伤患者的血糖波动与预后有明显相关性［7，8］。2012年3月～2013年3月，我们观察了血糖波动度对重型颅脑损伤患者预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择江苏省中西医结合医院重型颅脑损伤患者95例，均经头颅CT检查确诊。男56例(58.9%)、女39 例(41.1%)，年龄 17～55 岁、平均37岁。有糖尿病病史4例。损伤严重程度评分(ISS)20～36分、平均30分，简明损伤定级标准(AIS)评分3～5分，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～14分、平均8分，机械通气时间0～10 d、平均8 d，入住ICU时间 7～19 d、平均13 d，住院时间9～21 d、平均18 d，伤后随访时间6～8个月、平均6个月。排除既往有脑中风病史或其他基础疾病存在中枢神经系统后遗症者。

1.2 方法 患者均在入住ICU 24～72 h予以鼻饲肠内营养液，按照25～30 kJ/(kg·d)供给。初始鼻饲速度为20 mL/h，每隔4 h检查一次胃内残留物情况，如残留物≤200 mL，鼻饲速度调整到50 mL/h，同时床头抬高≥30°。通过静脉泵入胰岛素，将患者血糖控制在80～110 mg/dL。均检测末梢血糖，每4 h一次;血糖明显异常者每小时检测一次。计算血糖的标准差和偏移百分比，其中偏移百分比是从6个不同血糖水平检测结果计算所得(＜200、＜150、＜110、＞60、80～110、80～150 mg/dL)。

1.3 预后评估标准 GCS预后评分(GOSE)作为患者预后的标准。通过评估患者整体预后状况，将患者分为死亡、植物生存状态、重度功能障碍状态、中度功能障碍状态、轻度功能障碍状态、基本恢复、恢复良好。按照GOSE结果将患者预后分为4个水平，即死亡、植物生存状态、功能障碍、基本恢复。每一个研究样本均经过严格的系统评分。

1.4 统计学方法 通过顺序逻辑回归模式分析血糖变化与GOSE之间的关系。所有血糖波动检测结果均用单变量模式和多变量模式独立分析完成。其中在多变量模式分析中还包括6个潜在因素，即年龄、性别、GCS、急诊科状态、ISS、手术干预。每组数据均进行OR(odds ratio优势比)检验。C-index表示实际的GOSE预测评分(0.5～1);应用四分位距(IQR)表达患者入院时的基本特征。P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 不同血糖水平偏移百分比及标准差的总体变化 4例患者血糖水平﹤200 mg/dL，平均标准差2.3%，偏移百分比0～36%;7例患者血糖水平﹤150 mg/dL，平均标准差13.0%，偏移百分比0～96%;20例患者血糖水平﹤110 mg/dL，平均标准差58.0%，偏移百分比0～100%;1例患者血糖水平﹥60 mg/dL，平均标准差0.6%，偏移百分比 0～8%;36例患者血糖水平80～110 mg/dL，平均标准差60.0%，偏移百分比30%～100%;19例患者血糖水平80～150 mg/dL，平均标准差18.0%，偏移百分比0～100%;平均血糖值125 mg/dL，偏移百分比80%～177%;血糖平均标准差26%，偏移百分比10%～96%;8例患者平均血糖＜60 mg/dL，平均标准差40%，偏移百分比42%。

2.2 GOSE单变量顺序逻辑回归模式分析结果见表1。95例患者中，平均肠内营养为1 500 kJ(IQR 500～1 800)、平均胰岛素用量 18.5 U(IQR 6～80);末梢血糖平均值为125 mg/dL，血糖监测的平均标准差25 mg/dL，偏移百分比在80%～110%者占60%，80%～150%者占21%。8例(8.4%)患者表现为单纯低血糖，通过静注高糖纠正。患者伤后6个月的功能恢复情况:出院前死亡13例(13.7%)，植物生存状态 12 例(12.6%)，存在不同程度的功能障碍55例(57.9%)，恢复理想15例(15.8%)。

表1 GOSE单变量顺序逻辑回归模式分析结果

2.2 GOSE多变量顺序逻辑回归模式分析结果见表2。

3 讨论

研究报道，血糖波动大与患者预后有明显的相关性，但是如何界定血糖的合理范围仍不明确［8，9］。虽然Kreutziger等［11］研究把这种血糖波动与患者预后之间的关联性视为偶然，认为两者之间缺乏统计学意义;但是我们在研究中应用血糖波动的标准差和血糖检测的偏移百分比证实，重型颅脑损伤患者血糖波动大不利于其的预后，血糖波动越大，远期神经功能恢复越差。

平均血糖的标准差是评定血糖波动的一种方法。Wahl等［12，13］研究证实，标准差值大与 ICU 总体死亡率有关。其实这种血糖平均标准差或血糖偏移百分比均能代表血糖波动的幅度。然而，Van den Berghe等［14］研究认为，真实地反映血糖水平也应考虑检测血糖的时间窗，遗憾的是目前没有文献涉及到有关依赖时间点研究血糖波动度的报道。此前有文献报道对2型糖尿病的研究应用标准差，但没涉及到偏移百分比［15］。本研究对患者均进行了系统的血糖监测，尤其是偏移百分比的应用，客观地反映了时间依赖因素。从标准差、偏移百分比与远期GOSE有明确关联性的结论中发现，血糖变化的时间窗与变化的幅度均可作为重症颅脑损伤患者评定预后的因素。

目前，许多文献涉及到血糖变化与预后的关系，并且均经过多中心随机研究，但如何界定重症患者理想血糖的范围仍存在争议［16，17］。本研究认为，基于顺序逻辑回归模式分析，把血糖控制在理想范围(80～110 mg/dL)能潜在改善患者的预后。有研究认为严格的血糖控制对重型颅脑损伤患者存在一定的风险性［18，19］。一些临床回顾性研究证实，偶发血糖＜60 mg/dL与病死率没有明显的关联性［20］。本研究多变量回归模式分析结果显示，重型颅脑损伤患者的顽固性低血糖状况严重影响其远期神经功能恢复。

本研究仍存在一定的不足，如研究样本较少，研究对象的平均年龄偏低，有糖尿病史者仅为4.2%，缺乏患者受伤前全身功能状况评估的资料，缺乏颅内压检测的多变量回归模式分析资料等。因此，关于血糖波动度对重型颅脑损伤患者预后的影响有待于进一步探讨。

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