潘文洁，刘 蕊，李 蓉

(1天津医科大学，天津300120;2天津市人民医院)

近年来，尿白蛋白排泄率作为心血管疾病独立的预测因子已逐渐得到认同。微量白蛋白尿不仅是反映肾脏血管病变的早期指标，也是全身血管内皮细胞受损的重要标志。目前，国内学者对尿白蛋白/肌酐(ACR)用于预测冠脉病变风险临界值的研究尚少。本文通过比较182例患者的ACR及冠脉造影Gensini积分，探讨ACR与冠脉病变程度的相关性，以及采用不同临界值时，ACR预测冠脉病变的价值比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年12月～2013年3月因胸痛而在天津市人民医院心内科住院患者182例，其中男138 例、女44 例，年龄(59.92 ±9.48)岁。患者均经冠脉造影，根据血管病变支数分为造影正常组21例、单支病变组24例、双支病变组47例、多支病变组(≥3支)90例。根据冠脉造影结果确定为冠心病161例，根据中国2型糖尿病防治指南(2010版)中的诊断标准及2010年中国高血压防治指南制定的诊断标准，将161例冠心病患者随机分为单纯冠心病组38例，合并高血压组77例，合并2型糖尿病组19例，合并高血压及2型糖尿病组27例。均排除急慢性肾炎、肾功能不全、泌尿系感染、明确的急性炎症、免疫系统疾病、恶性肿瘤。同时选取本院50例健康体检者为正常对照组，男35例、女15 例，年龄(57.55 ±5.81)岁，均排除冠心病、高血压、2型糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 患者于入院后第2天留取晨尿10 mL，对照组留取当日晨尿10 mL，1 500 r/min离心10 min，使用ARCHITECT C16000全自动生化分析仪、酶法检测尿肌酐，试剂由威特曼生物公司提供。使用SIEMENS BNII ProSpecs特种蛋白仪、散射比浊法检测尿白蛋白，试剂由SIEMENS公司提供。结果以ACR表示，ACR=尿白蛋白/尿肌酐/113×1 000 000。

1.2.2 冠脉造影及Gensini积分计算方法 采用Juddkins法，多体位投照完成冠脉造影，至少两个正交投照体位发现冠脉病变，由两位心脏介入医师进行结果判读。根据美国心脏病协会规定的冠脉血管图像记分分段评价标准，用Gensini法［1］评定受检者每支冠脉血管的狭窄程度。各支血管积分之和即为该患者冠脉Gensini积分。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，各组间比较用单因素方差分析;非正态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，各组间比较用秩和检验;计数资料比较用χ2检验;Gensini积分与ACR进行Spearman相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组Gensini积分与ACR结果比较 见表1。

表1 各组Gensini积分与ACR结果比较

2.2 Gensini积分与ACR的相关性分析 造影正常组、单支病变组、双支病变组、多支病变组Gensini积分与 ACR 均呈正相关(r分别为 0.544、0.473、0.612、0.623，P 均 ＜ 0.01)，患者 Gensini积分与ACR 存在正相关(r=0.663，P ＜0.01)。

2.3 不同临界点ACR预测冠脉病变的比较 以冠脉造影结果为判断患者冠脉损伤的金标准，A组以中国2型糖尿病防治指南(2010版)中提出的ACR正常值为临界点(男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g)，造影正常组、单支病变组、双支病变组、多支病变组阳性例数分别为 0、0、13、45例;灵敏度、特异度、Youden’s指数分别为35.8%、100%、0.36。以正常对照组ACR的95%位数(9.36 mg/g)为临界点，各组阳性例数分别为2、8、33、76例，灵敏度、特异度、Youden’s指数分别为 72.7%、90.5%、0.63。

2.4 高血压、2型糖尿病对ACR的影响 正常对照组、单纯冠心病组、合并高血压组、合并2型糖尿病组、合并高血压及2型糖尿病组的ACR分别为4.22(3.62～ 6.06)、9.91(5.17～ 14.34)、16.26(8.54～ 27.46)、15.77(7.52～ 26.47)、20.96(11.79～29.64)mg/g，正常对照组、单纯冠心病组、合并高血压组、合并2型糖尿病组、合并高血压及2型糖尿病组的ACR依次升高(P＜0.05或＜0.01)。

3 讨论

正常肾小球基底膜具有孔径屏障和电荷屏障，使血浆中带负电荷的中等分子及大分子蛋白质不易通过。当肾小球基底膜滤过孔径增大、电荷屏障作用降低时，尿中白蛋白排出量增多，出现微量白蛋白尿、大量白蛋白尿或蛋白尿［2］。微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄速率在20～200 μg/min或30～300 mg/24 h［3］。

近年研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症反应性疾病，血管内皮细胞活化及损伤、内皮屏障功能障碍是动脉粥样硬化和冠心病发生的重要因素［4］。内皮细胞功能障碍可引起血管内膜氨基葡聚糖、硫酸肝素含量减少，改变血管内皮功能及细胞外基质，导致血管壁通透性增加、脂质进入血管壁，最终促进动脉粥样硬化过程［5］。Schmieder等［6］研究发现，在调整了尿白蛋白基准、血压及其他可能的干扰因素后，尿白蛋白升高与心血管疾病导致的死亡及心血管疾病的结局(心血管事件、心肌梗死、中风、心力衰竭)有关。Scott等［7］研究认为，即使在正常范围内的尿白蛋白，也是一个预测心血管疾病和全因死亡率的独立危险因素。

流行病学研究表明，微量白蛋白尿与冠脉病变相关，随着冠脉病变程度增加而增加［8］。本研究显示，在冠心病不同冠脉病变组中，冠脉病变支数越多，ACR越高;Gensini积分越高，ACR随之升高。虽然造影正常组与单支病变组的ACR差异无统计学意义，但造影正常组ACR仍高于正常对照组，这可能是造影正常组的冠脉造影显示左前降支、左回旋支、右冠脉狭窄最严重处＜50%;但这并不说明患者的冠脉完全没有出现狭窄，只是没有达到病变的判断标准，而这时ACR已经出现升高。相关分析显示，ACR与Gensini积分存在一定的正相关，说明冠脉病变程度及范围与ACR水平密切相关。苏华等［9］研究显示，在原发性高血压患者中，尿白蛋白阳性患者比阴性患者有更高的冠心病发病率和更严重的冠脉狭窄性病变。贺涛等［10］发现，微量白蛋白尿与冠脉狭窄指数呈显著正相关，且随冠脉狭窄程度增加而增加。Cottone等［11］研究表明，ACR与冠脉病变程度密切相关，与冠脉病变支数明显相关，随着病变支数增加而升高。在排除了冠心病混杂因素影响后，ACR仍与冠脉病变程度及范围有明显的相关性，提示ACR对冠脉病变程度及范围具有独立的预测价值。

目前，临床上常用的ACR临界点为男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g，这一范围适用于评价糖尿病肾病，并不适用于预测冠心病患者冠脉病变的严重程度。本文研究显示，如果以9.36 mg/g作为临界点，则提高了ACR预测冠脉病变的阳性率及灵敏度，Youden’s指数为0.63。在降低了ACR的临界点后，提高了其对心血管事件的发生及严重程度的预测作用，Lee等［12］研究显示，与较低数值的微量白蛋白尿(＜15 mg/g)患者比较，较高数值的微量白蛋白尿(15～29.9 mg/g)患者的总动脉内膜厚度、颈总动脉内径异常比率、颈总动脉斑块发生率显著升高;预测异常的动脉粥样硬化，最好的ACR临界点是15 mg/g。我国学者对ACR用于预测冠脉病变临界点的研究尚少，还需大规模的临床研究。

在原发性高血压及2型糖尿病患者中，伴微量白蛋白尿的现象较为普遍，ACR是检出原发性高血压及2型糖尿病早期肾损害的敏感指标。本研究结果显示，冠心病患者ACR显著高于正常对照组，而合并高血压或2型糖尿病患者的ACR高于单纯冠心病患者，同时合并高血压与2型糖尿病患者的ACR更高。因此，使用ACR预测冠脉病变时，应考虑到高血压与2型糖尿病对ACR的影响，适当调整ACR临界点，以提高其敏感度、特异度。

综上所述，ACR因标本方便易得、测定简便，且与冠脉病变程度有良好相关性，作为一种无创的检查方法，对心血管疾病的早期预防、早期诊断、早期治疗有重要的参考价值和临床意义。

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