田朕 柯敏 文小凤 郭别川 魏谭伟

慢性泪囊炎为眼科常见的泪器疾病，在成人泪囊病变中最常见，尤其多见于中老年女性，患者常表现为溢泪、溢脓。传统的治疗方法中疗效最彻底的是泪囊鼻腔吻合术，但其创伤大，影响美观，年老体衰者不能耐受此手术方式，且费用较高，多不被患者接受。近年来，在其他领域广泛应用的医用硅胶被眼科医师用于泪囊疾病的治疗，经过不断改良术式，较传统手术更安全、有效、价廉、方便、组织创伤小、适应证广的硅胶引流管逆行置管术越来越受到眼科医师和患者的青睐。硅胶引流管有多种类型，目前我科主要采用球头硅胶管及泪道扩张引流管。本研究对两种硅胶引流管在逆行置管术治疗慢性泪囊炎中的疗效进行前瞻性随机对照研究，观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年6月在武汉大学中南医院眼科确诊的单纯性慢性泪囊炎患者80例(80眼)，其中男11例，女69例，年龄25～78岁，发病时间5个月～20 a，所有患者均接受逆行置管术，根据放置引流管的不同，按照随机数字表法将患者随机分为球头硅胶管逆行置管术组(A组)和泪道扩张引流管逆行置管术组(B组)，每组40例(40眼)。纳入标准:根据病史、体征及术前诊断性泪道冲洗确诊为单纯性慢性泪囊炎患者。排除标准:既往有眼眶、泪道及鼻部外伤、鼻部与泪囊手术史;有小泪囊、泪囊纤维化或瘢痕增生者;合并泪小管狭窄或阻塞者;合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部异常者;身体条件差不能耐受手术者。

1.2 器械和方法

1.2.1 引流管选择 A组选用球头硅胶管(广州博视产品，图1)，上端为球形结构。B组选用泪道扩张引流管(扬中美迪硅胶医用制品有限公司产品，图2)，上端为三角形结构。

Figure 1 Ball head silicone tube.Figure 2 Lacrimal duct dilation drainage tube 图1 球头硅胶管。图2 泪道扩张引流管

1.2.2 置管方法 A组置管方法同刘东光等［1］手术步骤;B组置管方法同张敬先等［2］手术步骤。

1.3 术后处理及随访 禁擤鼻1周，术后每天常规抗生素滴眼液滴眼，全身应用抗炎药物3 d;术后1周内每天冲洗泪道1次，1个月内每周冲洗泪道1～2次，以后每个月冲洗泪道1～2次。术后定期随访，每次随访时询问患者有无溢泪、溢脓等症状，记录泪道冲洗是否通畅。根据情况选择术后3～6个月后拔管，记录拔管难易程度。术后随访18个月，记录患者术后复发情况。

1.4 疗效评价 根据患者临床表现和自觉症状的改善情况，将治疗效果分为三种:治愈:溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅;有效:溢泪症状减轻，无溢脓，泪道冲洗通畅，患者自觉症状好转，随访期间无脓液返流;无效:仍有溢泪、溢脓，泪道冲洗不通畅，患者自觉症状无改善。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。根据数据类型进行 t检验或 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 所有患者均顺利完成置管，5例患者术后随访资料不全而被剔除。最终完成随访的75例纳入符合方案的疗效分析，其中A组39例，B组36例。两组患者年龄、性别、眼别和病程差异均无统计学意义(均为P＞0.05，见表1)。

表1 患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients in two groups

2.2 手术操作比较 两组患者手术均由技能熟练的眼科专业医师操作，手术过程顺利。术中A组有1例鼻腔出血，2例患者感轻微疼痛;B组有4例鼻腔出血，7例患者有疼痛感。

2.3 手术成功率比较 术后随访18个月，A组手术成功率为 94.9%(37/39)，B 组为 88.9%(32/36)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。术后3～6个月拔管，A组1例、B组5例有明显拔管困难。

表2 手术成功率比较Table 2 Comparison of successful rate between two groups

2.4 失败病例 随访期间，A组2例复发，B组4例复发。其中，随访12个月时 A组1例复发，B组1例复发;随访18个月时 A组1例 复发，B组3例复发。

3 讨论

慢性泪囊炎以手术治疗为主，经典术式为泪囊鼻腔吻合术，手术成功率可在85%以上［3］，然而此种术式创伤大，年老体弱者不能耐受。随着内窥镜技术的发展，慢性泪囊炎的治疗也随之在探索中步入微创时代，1989年McDonogh最先将鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术用于临床，被认为是治疗单纯性慢性泪囊炎的理想手段;鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术联合环形人工泪小管植入术是由吴文灿等［4］在鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术基础上改良而来的。泪道内窥镜治疗慢性泪囊炎也曾受到关注［5］，但这三种术式经临床验证后，因操作复杂、需要特殊设备、费用高、治疗有效率较传统泪囊鼻腔吻合术偏低［6］等原因，临床应用一直受限。激光技术在眼科的应用为泪道疾病的治疗带来新的契机，但后来发现泪道激光术后由于没有支撑物保持泪道扩张易再次堵塞，术后复发率较高。

有没有疗效可靠、操作简单、创伤小、适用人群广、费用低、安全无毒副作用的治疗方法为慢性泪囊炎患者带来福音呢?泪道置管术应运而生。近年来，泪道置管在各大医院及基层医院迅速发展，各种义管材料的更新层出不穷，将慢性泪囊炎的治疗带到了全所未有的高度。技术方面，泪道逆行置管术可操作性强，安全有效;材料方面，硅胶管因其良好的组织相容性、良好的弹性和韧性、化学性质稳定、无明显毒副作用，在各临床科室已广泛应用，国外已于多年前将其用于治疗儿童溢泪、鼻泪管阻塞等均取得良好的效果［7-8］，并且硅胶制成的义管植入泪道后不会引起明显不良反应。基于此，20世纪90年代中期，刘东光等［1］分析此前各种义管设计上的不足之后，研制出球头硅胶管用于治疗慢性泪囊炎等泪道疾病，此种硅胶管因其不脱落、引流好、易置易取、未见严重并发症，已得到眼科医师的广泛认可并应用至今。Song等［9］将支架技术首先用于治疗鼻泪道阻塞，后来经过改良，制出更经济的塑料鼻泪道支架;鼻泪道支架植入术也具有操作简单、创伤小、安全、手术成功率高等特点［10］，但有部分学者认为该支架为硬管，对鼻泪管产生损伤［11］，还有术中活动性出血等，且需要由放射科医师在X光下操作完成，治疗效果并不令人满意，其临床推广有待长期观察;张敬先等［2］为将逆行置管术治疗慢性泪囊炎这一术式进一步规范化，研制出了包括泪道引流管、泪道探通引导针、鼻泪管扩张镊等全套专用器具。

泪道置管术用引线将硅胶管牵拉到适当位置，利用硅胶管特殊的结构撑开堵塞的鼻泪管，解除泪囊炎的病因，达到治疗的效果，为理想的手术方式。国内规范的泪道置管术所用材料多为刘东光等［1］研制的球头型硅胶管和张敬先等［2］研制的泪道扩张引流管，两种引流管形状不同，但都受到不同程度的欢迎。结果显示两种硅胶管在慢性泪囊炎治疗中都有很好的效果。两组患者手术均由技能熟练的眼科专业医师操作，术中A组有1例鼻腔出血，2例患者感轻微疼痛;B组有4例鼻腔出血，7例患者感疼痛，痛感明显;鼻腔出血者考虑泪道探针取出时损伤鼻黏膜所致，收敛鼻黏膜后出血停止;疼痛敏感者考虑患者疼痛阈值较低，给予眶下神经阻滞麻醉后手术顺利完成。球头硅胶管逆行置管，球形头所处位置为鼻泪管近下鼻甲开口处;泪道扩张引流管逆行置管，三角头所处位置为泪囊平泪总管开口。A组1例患者拔管时未见硅胶管鼻腔尾端，在内窥镜下取出后冲洗泪道通畅，无溢泪、溢脓症状，患者自觉症状消失，随访期间病情稳定。B组2例患者拔管过程中硅胶管断裂，2例患者拔管困难，考虑可能是由于硅胶管留置时间过长，三角支架被瘢痕包裹，我们采用两把止血钳交替向上牵拉钳夹法，顺利拔出硅胶管，2例断端完整，未发生泪囊异物。随访12个月，A组1例复发，行相关检查及分析患者病史后，考虑术后分泌物多，拔管后再次阻塞鼻泪管，改行泪囊鼻腔吻合术后治愈;B组1例患者复发，拔出引流管，经鼻内窥镜检查证实鼻内管下鼻道开口处有肉芽组织增生，改行泪囊鼻腔吻合术后治愈。随访18个月，A组1例复发，B组3例复发，改行泪囊鼻腔吻合术后治愈。

本研究结果表明，球头硅胶管和扩张引流管在治疗慢性泪囊炎中安全有效。但本研究样本量小，两种硅胶管远期疗效及各自特点还有待进一步长期观察。总之，两种硅胶管逆行植入术操作简单、创伤小、适用人群广、费用低、安全无副作用，适合各级医院推广实行。此外，术者需熟练掌握泪器与鼻腔的解剖结构，针对不同患者选择合适的硅胶管，患者也需定期复诊，把握拔管时机，从而解决拔管困难的问题，使慢性泪囊炎患者早日康复。

1 刘东光，余荣志，李长海，温树东.球头硅橡胶管的研制及临床应用［J］.眼科新进展，1994，14(1):42-43.

2 张敬先，邓宏伟，颜波，尹红，黄一涛，廖素华，等.新型泪道逆行置管术治疗鼻泪管阻塞［J］.中华眼科杂志，2007，43(9):806-809.

3 李凤鸣.中华眼科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:930.

4 吴文灿，李宇蓉，颜文韬，王毓琴，柯治生，王勤美，等.鼻内窥镜微创技术在难治性鼻泪管阻塞治疗中的应用［J］.眼科研究，2007，25(12):950-952.

5 项楠，胡维琨，张虹，李莉，张晓龙，李贵刚，等.泪道内镜在泪道疾病诊治中的应用［J］.中华眼科杂志，2008，44(10):943-945.

6 Baylin EB，Gladstone GJ.Endoscopic lacrimal surgery［J］.Otolaryngol Clin North Am，2005，38(5):1099-1107.

7 Oguz H，Ozturk A，San I.Congenital nasolacrimal duct occlusion with clinical anophthalmos:a possible new association［J］.Ophthalmic Genet，2003，24(3):181-185.

8 Yalaz M，Ozcan AA，Akcali，Soylu L.Lacrimal intubation with the Ritleng system in recurrent congenital nasolacrimal duct obstruction in children［J］.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2004，66(1):35-37.

9 Song HY，Ahn HS，Park CK，Kwon SH，Kim CS，Choi KC.Complete obstruction of the nasolacrimal system:partⅠ.Treatment with balloon dilation［J］.Radiology，1993，186(2):367-371.

10 胡继发，周太平，林水龙，谭纲.鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞疗效分析［J］.中国实用眼科杂志，2008，26(11):1232-1233.

11 肖文星，张跃林，刘璟，陈勇，郭宁，燕建军.泪道逆行置管治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33(3):233-234.