舒青青++邓志凤++温汉英++何俊英

[摘要]目的:全面筛查孕妇甲状腺功能,对亚临床甲状腺功能减低者予以干预，观察其妊娠结局,提出孕期管理策略。方法:应用西门子XP化学发光仪，筛查本院建册孕妇甲状腺功能3000例。 结果：甲状腺功能异常347例，其中甲减19例、亚临甲减319例、甲亢9例。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOab）阳性400例，检出率13.3%。甲减检出率0.63%，亚临床甲减检出率10.63%，甲亢检出率0.3%。观察亚临床甲减组（观察组）左旋甲状腺素片（L-T4）干预后和甲状腺功能正常组（对照组）的妊娠结局。结论:妊娠期甲状腺功能减退患病率高, 观察组孕妇年龄大于对照组，观察组合并GDM率明显高于对照组，L-T4干预效果好，观察组和对照组的妊娠结局无显著性差异。孕期管理策略:早孕应常规筛查孕妇甲状腺功能，异常者尽早干预。

【关键词】妊娠；甲状腺功能减退症;尽早干预

目前，妊娠期母体甲状腺功能不足可对后代的神经智力发育造成损伤，产科并发症包括流产、早产、先兆子痫等的发生率明显增加，这些观点引起了国际内分泌学、妇产科学等相关学科的广泛关注，使得妊娠期甲减的筛查、诊断和治疗等问题成为产科研究的热点。本文就妊娠期甲状腺功能筛查、诊断、甲状腺功能异常干预分析比较，说明孕期常规筛查甲状腺功能的必要性。

1 资料与方法

1.1资料

我院自2011年11月至2012年9月间在本院建册孕妇3000例（剔除甲状腺手术和甲状腺功能异常药物干预者），常规甲状腺功能筛查。应用西门子XP化学发光仪，在孕8-12+6周，空腹抽血筛查孕妇甲状腺功能，检查项目：促甲状腺释放激素TSH，游离甲状腺释放激素FT4和甲状腺过氧化物酶抗体TPOab。筛查异常者复查甲状腺功能后再行诊断。

1.2方法

根据产前筛查和住院分娩病例填写信息录入，追踪建册孕妇孕期和分娩期的状况及新生儿情况并行统计学分析。

1.3分组

将2011年11月-2012年9月本院筛查诊断亚临床甲减并行优甲乐干预的77例已分娩的单胎病例作为观察组（剔除原有合并症），将甲状腺功能正常（剔除原有合并症）100例已分娩单胎病例作为对照组，观察孕妇的年龄，妊娠合并糖尿病，分娩方式，胎儿出生体重和新生儿甲状腺功能。

1.4评判标准

参照2011年美国甲状腺协会（ATA）妊娠及产后甲状腺疾病诊指南标准评判结果.推荐正常妊娠的三个时段特异TSH参考范围：⑴妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU／L ⑵妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU／L⑶妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU／L。原发妊娠期甲减是指妊娠期血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高＞2.5 mIU／L时，伴发FT4浓度降低称临床甲减；若TSH水平升高＞10.0 mIU／L，无论FT4是否低于正常都要考虑临床甲减。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10.0 mIU／L之间，但FT4浓度正常。甲亢标准：TSH＜0.1 mIU／L,FT4＞22.7pmol/L

1.5统计学分析

应用SPSS17.0软件包对数据进行统计分析，定量资料中正态分布者以均数±标准差（x(__)±s）表示，统计检验采用两独立样本t检验，计数资料采用频数及率表示，组间差异比较以x2检验，以p=0.05为统计检验水准。

2 结果

孕妇3000例.甲状腺功能异常347例。甲状腺功能减退包括甲减和亚临床甲减338例（甲减19例、亚临床甲减319例）及甲亢9例。TPOab阳性400例，检出率13.3%。甲减检出率0.63%，亚临甲减检出率10.63%，亚临甲减占甲状腺功能减退症的94.38%，甲亢检出率0.3%。在甲减和甲亢病例中80%有先兆流产，难免流产，保胎，心慌，畏寒，乏力，胎儿生长迟缓等情况，在亚临床甲减病例中90%无明显的皮肤水肿、干燥，畏寒，乏力等临床症状。亚临床甲减319例,有77例资料完整作为观察组，年龄29.57±4.63岁，分娩孕周38.17±4.81周，胎儿出生体重3400.68±403.45克；GDM（妊娠期糖尿病）30例（患病率38.96%），剖腹产48例，阴道分娩29例；对照组：100例，年龄28.02±3.69岁，分娩孕周38.87±1.40周， 胎儿出生体重3317.37±452.53 克，GDM16例（患病率16%），剖腹产60例，阴道分娩40例。经t检验显示,观察组与对照组的年龄比较，差异有显著性。 分娩孕周和胎儿体重比较,差异无显著性。见表1。两组GDM患病率差异有显著性 。两组新生儿甲状腺功能和两组分娩方式比较无显著性差异。见表2.

表1两组情况比较 X(—)±S

组别观察例数孕妇年龄分勉孕周 胎儿出生体重

(岁) (周)(克)

观察组 7729.57±4.6338.17±4.81 3400.68±403.45

对照组 100 28.02±3.6938.87±1.403317.37±452.53

t值 2.48 1.38 1.27

P值<0.05 >0.0 5 >0.05

表2两组合并症、分娩情况比较 例

组别 观察例数GDM:妊娠期糖尿病 阴道分娩 剖腹产新生儿（甲功正常例数）

观察组 7730 294876

对照组 100 16 4060100

X2值11.920.09 0.09 ——

P值<0.01>0.05>0.05 0.435*

*为直接概率法计算

3讨论

3.1 妊娠期甲减的流行病学状况

Casy等[1]对妊娠前半期(妊娠20周以前)17298名妊娠妇女的调查发现，亚临床甲减的检出率为2.3％，占全部甲减例数的92％。亚临床甲减在白人和高龄妊娠妇女中高发。他们还发现妊娠期低甲状腺素血症的检出率为1.6％。育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性的患病率为5％-15％，自身免疫性甲状腺炎是妊娠期甲减的主要病因。Allan等[2]对9471名妊娠中期的妇女调查发现，55％的亚临床甲减妇女和80％的临床甲减妇女的甲状腺自身抗体阳性。Haddow等[3]研究发现，77％血清TSH升高的妊娠17周妇女甲状腺自身抗体阳性。

3.2 妊娠期甲减的筛查讨论与分析

是否应该对妊娠期甲减进行常规筛查，是近年来国际内分泌学界和妇产科学界争论的热点问题。2005年，美国临床内分泌医师协会(AACE)、美国甲状腺学会（ATA）和美国内分泌学会推荐对妊娠妇女进行甲状腺疾病的筛查[4]。而美国妇产科医师学会(ACOG)则认为在没有得到L－T4治疗妊娠期甲减特别是亚临床甲减对后代神经智力发育影响的资料之前，不应该对妊娠期妇女进行常规甲状腺功能筛查[5]。2007年，美国内分泌学会在“妊娠和产后期甲状腺疾病的诊治指南”中提出，应该对甲减的高危人群进行筛查，一旦诊断为妊娠期甲减，应该立即启动L-T4干预治疗[6]。

2011年10月ATA和中华医学会第十次全国内分泌学术会议第一次明确了妊娠期甲状腺正常值:根据上述妊娠期新标准，全面筛查孕期甲状腺功能。本院孕妇常规进行甲状腺功能筛查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（检验结果每天进行室间质控）。甲状腺功能异常347例。临床甲减19例、亚临床甲减319例），甲亢9例。本院观察临床甲减检出率0.63%略高于Casy等[1]报道的0.3-0.5%,亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道的2.3%,TPOab阳性率13.3%与Casy等[1]报道育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性率为5％一15％相仿。本院观察亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道，应该与新诊断标准的颁布及人们的关注有关。妊娠期的母体甲状腺功能不足检出率较高,而病症隐匿极易被妊娠反应所掩盖，我院资料显示甲状腺功能异常者干预效果极佳。观察组年龄要大于对照，观察组人群中的GDM发生比例要明显高于对照组，两组间有显著性差异。两组间的分娩方式，新生儿出生体重，新生儿甲状腺功能无显著性差异。对孕妇年龄，亚临床甲减对象的GDM要高度关注，发病机理可能与内分泌有关，具体机理有待进一步研究。观察组孕期的L-T4干预后，妊娠结局与对照组无差异。说明干预是有效可行的。若只对有症状或高危人群进行筛查，绝大部分会漏诊。

4结论

妊娠期甲状腺功能减退检出率高,亚临床甲减孕妇年龄大于甲状腺功能正常孕妇，亚临床甲减孕妇合并GDM率明显高于甲状腺功能正常的孕妇，L-T4对亚临床甲状腺功能减低者的干预有效可行，妊娠结局好。孕期管理策略:早孕期应常规筛查孕妇甲状腺功能，高龄和GDM者更应高度关注，对异常者尽早干预。

参考文献

[1] casey BM，Dashe JS，Wells CE，et aI．Subclinical hypothyoidism and pregnancyoutcomes．Obstet Gynecol，2005,105：239-245．

[2] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et a1．Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：implications for population forscreening.J Med Screen，2000，7：127—130．

[3] Haddow JE，Polomaki GE，Allan WC，et a1．Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child．N Ensl J Med，1999，341：549-555．

[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金项目：衢州市科技局项目20112100

项目负责人舒青青 简介 女 1966.10月出生 1989年毕业于浙江医科大学临床医学系 学士学位妇产科主任医师 主攻方向围产医学 优生 产前诊断 。

舒青青 浙江省衢州市妇幼保健院邮箱 qzqqshu@163.com

联系号码0570-3046541 手机号15157079719

2011年10月ATA和中华医学会第十次全国内分泌学术会议第一次明确了妊娠期甲状腺正常值:根据上述妊娠期新标准，全面筛查孕期甲状腺功能。本院孕妇常规进行甲状腺功能筛查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（检验结果每天进行室间质控）。甲状腺功能异常347例。临床甲减19例、亚临床甲减319例），甲亢9例。本院观察临床甲减检出率0.63%略高于Casy等[1]报道的0.3-0.5%,亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道的2.3%,TPOab阳性率13.3%与Casy等[1]报道育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性率为5％一15％相仿。本院观察亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道，应该与新诊断标准的颁布及人们的关注有关。妊娠期的母体甲状腺功能不足检出率较高,而病症隐匿极易被妊娠反应所掩盖，我院资料显示甲状腺功能异常者干预效果极佳。观察组年龄要大于对照，观察组人群中的GDM发生比例要明显高于对照组，两组间有显著性差异。两组间的分娩方式，新生儿出生体重，新生儿甲状腺功能无显著性差异。对孕妇年龄，亚临床甲减对象的GDM要高度关注，发病机理可能与内分泌有关，具体机理有待进一步研究。观察组孕期的L-T4干预后，妊娠结局与对照组无差异。说明干预是有效可行的。若只对有症状或高危人群进行筛查，绝大部分会漏诊。

4结论

妊娠期甲状腺功能减退检出率高,亚临床甲减孕妇年龄大于甲状腺功能正常孕妇，亚临床甲减孕妇合并GDM率明显高于甲状腺功能正常的孕妇，L-T4对亚临床甲状腺功能减低者的干预有效可行，妊娠结局好。孕期管理策略:早孕期应常规筛查孕妇甲状腺功能，高龄和GDM者更应高度关注，对异常者尽早干预。

参考文献

[1] casey BM，Dashe JS，Wells CE，et aI．Subclinical hypothyoidism and pregnancyoutcomes．Obstet Gynecol，2005,105：239-245．

[2] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et a1．Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：implications for population forscreening.J Med Screen，2000，7：127—130．

[3] Haddow JE，Polomaki GE，Allan WC，et a1．Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child．N Ensl J Med，1999，341：549-555．

[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金项目：衢州市科技局项目20112100

项目负责人舒青青 简介 女 1966.10月出生 1989年毕业于浙江医科大学临床医学系 学士学位妇产科主任医师 主攻方向围产医学 优生 产前诊断 。

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2011年10月ATA和中华医学会第十次全国内分泌学术会议第一次明确了妊娠期甲状腺正常值:根据上述妊娠期新标准，全面筛查孕期甲状腺功能。本院孕妇常规进行甲状腺功能筛查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（检验结果每天进行室间质控）。甲状腺功能异常347例。临床甲减19例、亚临床甲减319例），甲亢9例。本院观察临床甲减检出率0.63%略高于Casy等[1]报道的0.3-0.5%,亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道的2.3%,TPOab阳性率13.3%与Casy等[1]报道育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性率为5％一15％相仿。本院观察亚临甲减检出率10.63%明显高于Casy等[1]报道，应该与新诊断标准的颁布及人们的关注有关。妊娠期的母体甲状腺功能不足检出率较高,而病症隐匿极易被妊娠反应所掩盖，我院资料显示甲状腺功能异常者干预效果极佳。观察组年龄要大于对照，观察组人群中的GDM发生比例要明显高于对照组，两组间有显著性差异。两组间的分娩方式，新生儿出生体重，新生儿甲状腺功能无显著性差异。对孕妇年龄，亚临床甲减对象的GDM要高度关注，发病机理可能与内分泌有关，具体机理有待进一步研究。观察组孕期的L-T4干预后，妊娠结局与对照组无差异。说明干预是有效可行的。若只对有症状或高危人群进行筛查，绝大部分会漏诊。

4结论

妊娠期甲状腺功能减退检出率高,亚临床甲减孕妇年龄大于甲状腺功能正常孕妇，亚临床甲减孕妇合并GDM率明显高于甲状腺功能正常的孕妇，L-T4对亚临床甲状腺功能减低者的干预有效可行，妊娠结局好。孕期管理策略:早孕期应常规筛查孕妇甲状腺功能，高龄和GDM者更应高度关注，对异常者尽早干预。

参考文献

[1] casey BM，Dashe JS，Wells CE，et aI．Subclinical hypothyoidism and pregnancyoutcomes．Obstet Gynecol，2005,105：239-245．

[2] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et a1．Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：implications for population forscreening.J Med Screen，2000，7：127—130．

[3] Haddow JE，Polomaki GE，Allan WC，et a1．Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child．N Ensl J Med，1999，341：549-555．

[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金项目：衢州市科技局项目20112100

项目负责人舒青青 简介 女 1966.10月出生 1989年毕业于浙江医科大学临床医学系 学士学位妇产科主任医师 主攻方向围产医学 优生 产前诊断 。

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