郑艺中

老年性急性肠梗阻980例临床观察

郑艺中

目的 探讨老年急性肠梗阻的病因特点、治疗方法及预后。方法 回顾收治的980 例老年急性肠梗阻患者的临床资料。结果 保守治疗治愈21 例,均为粘连性肠梗阻;手术治疗55 例,粘连性肠梗阻4 例,肠道肿瘤32 例,嵌顿疝15 例,肠扭转2 例,麻痹性肠梗阻2 例。治愈、好转74 例,术后切口感染6 例,吻合口瘘1 例,肺感染7 例,死亡2 例。结论 肠粘连、肠道恶性肿瘤、嵌顿疝为老年人肠梗阻主要病因,根据病因选择针对性的治疗方法,把握手术时机,选择正确的手术术式是保证治疗效果的关键。

老年性急性肠梗阻；治疗方法；预后

老年性肠梗阻病因复杂,起病急骤,病情进展迅速,短时间内可导致严重病情变化,同时由于老年人神经功能减退、反应迟钝,对痛觉刺激反应差,肠梗阻特征不典型,随着我国人口逐渐步入老龄化,老年性肠梗阻的病例越来越多见,且常合并其他一些疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等,如未及时有效的处理,易出现并发症,病死率高,本文就本院2005年1月～2013年12月所有外科系统收治患者及本院急诊留观老年肠梗阻患者共计980例的临床资料进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性搜索本院2005年1月～2013年12月各外科系统包括普通外科,肝、胆、胰、血管外科,肿瘤外科及急诊留观的老年肠梗阻患者共计980例,其中男561例,女419例,年龄均在60岁以上。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法,统计分析980例诊断明确的老年性肠梗阻患者,分析其发病原因、合并症、治疗方式及其预后。

2 结果

2.1 发病原因分析 机械性肠梗阻916例,其中肿瘤性占361例、粘连性288例、嵌顿性288例、肠扭转59例、肠套叠28例、粪石或寄生虫性78例、麻痹性肠梗阻38例、血运障碍性肠梗阻7例、不明原因性肠梗阻19例,详见图1,最常见的三大原因依次为:肿瘤性占36.84%、粘连性占29.39%、嵌顿性10.41%,共占76.64%,原因不明性肠梗阻占1.94%,

图1 老年肠梗阻发病原因

2.2 合并症分析 高血压297例次,冠心病212例次,糖尿病174例次,慢性阻塞性肺疾病135例次,慢性肾功能不全42例次,同时有两种疾病者562例,占57.35%。

2.3 治疗方法及预后分析 208例患者为非手术治疗,772例为手术治疗,非手术组死亡5例,死亡率为2.40%,手术组死亡37例,死亡率为4.79%,明显高于非手术治疗组；共计死亡42例,死亡原因最多见的是腹腔感染、感染性休克(15例,占35.71%),其次为心功能不全(10例,占23.81%),其它死亡原因有肺部感染(6例),多器官功能障碍(5例),水电解质平衡紊乱(3例),术后肺栓塞(1例),术中出血(1例),急性呼吸窘迫综合征(1例)。

3 讨论

肠梗阻是临床常见的外科急腹症之一。因其病因复杂,诊断较困难,病情发展迅速,可导致死亡,高龄肠梗阻患者病因复杂,病情多变［1,2］,因此,及时明确病因、及早诊断可提高疗效,老年性肠梗阻由于患者病理生理特点,肠梗阻病因复杂、临床表现不典型且并存疾病多,漏诊、误诊率较高［3］。

近十年来,老年人急性肠梗阻的患病率明显增加,其最常见的病因为肿瘤［4］,临床工作中较为棘手的是肠梗阻的病因诊断,大量文献报道,肠梗阻前两位病因分别是粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻［3］,目前多数的临床研究表明肿瘤性是老年性肠梗阻病因的首位,其次为粘连性和嵌顿性［5,6］,本组资料显示,老年性肠梗阻的病因中以肿瘤性为最多,占36.84%,究其原因,癌性梗阻是慢性渐进性过程,病程从隐匿起病到出现典型的梗阻症状是逐渐发展而来的［7］,当很多患者出现明显的症状及体征时,多自以为是胃肠功能减退而不去就医,部分患者不愿意接受进一步检查(如CT或纤维结肠镜),最终导致病情不断发展,反复出现不完全性梗阻,病情发展到晚期出现急性完全性梗阻时已失去了最佳治疗时机。因此对无手术史的老年肠梗阻患者,当出现不明原因的贫血、体重下降、低热、黏液脓血便及结肠区域触及肿块等情况时应高度警惕腹腔肿瘤的可能,及时进行相应检查,做到早发现、早治疗；其次为粘连性及嵌顿性,本研究中这三大主要原因共计占到76.64%,肠粘连为另一个引起梗阻的主要病因,有研究认为剖腹手术后约95%的患者会形成腹腔内粘连,约3%最终发生粘连性小肠梗阻［8］；少见原因有肠扭转、肠套叠、粪石或寄生虫性、麻痹性肠梗阻及血运障碍性肠梗阻,共计约21.43%,根据本观察结果,粘连性肠梗阻和嵌顿疝仅次于恶性肿瘤,分别列老年肠梗阻病因的第二、三位,肠粘连因腹部手术的增多而逐渐成为肠梗阻的常见原因。

由于老年人生理功能逐渐衰退,应激能力较差,且多有合并病存在,应采取措施防止梗阻解除、恢复血供后,肠管内毒素快速吸收而引起休克、心力衰竭等严重后果［3］,由于老年人机体反应差,即使腹膜炎症状存在,体征也不明显,老年人不应过分强调典型症状,治疗上应采取积极的态度；老年人肠梗阻合并症多,在没有发生绞窄和明确需手术的病因情况下,尽量采用保守治疗,方法是各项支持、基础治疗、抗生素治疗、胃肠减压、灌肠、奥曲肽使用等［9］。但若对所有患者均进行保守治疗,一部分患者容易发展为绞窄性肠梗阻,从而导致腹膜炎、腹腔脓肿等并发症,因此认为,符合下列条件者,应尽早手术治疗：①单纯性肠梗阻经非手术治疗24 h仍无效者；②持续性腹痛不缓解者；③ 出现腹膜炎者；④有固定的肠形,并不随时间和体位改变者；⑤出现休克征象者。在保守治疗24～48 h后症状无明显改善符合以上指征者则应转为手术治疗,本次研究的患者所采取的也是这一标准。保守的同时要做好术前准备,而对于疾病的治疗,由于患者在术后有可能发生粘连,并且粘连面积比原来更大,从而要反复手术,所以对粘连性肠梗阻的患者都主张采取非手术治疗的方法如胃肠减压、预防感染等,对粘连性肠梗阻一般采用保守治疗,如果2～3 d 无效或出现绞窄趋势应果断手术,行粘连松解,必要时小肠切除吻合。对嵌顿疝、乙状结肠扭转引起的肠梗阻分别行疝复位修补、乙状结肠复位固定,如有肠坏死行肠切除吻合。肠系膜栓塞引起的梗阻,受累肠管范围广,切除要慎重,尽可能避免广泛肠切除,若患者情况较差或合并其他疾病时,则应进行简单手术,务求解除梗阻,不应进行大手术增加患者危险。

做好老年性肠梗阻的围手术处理是保证手术成功的关键［10］,老年患者伴随疾病多,尤其是心、脑血管及呼吸疾病,对手术适应证和手术预后产生很大的影响,因此,术前需全面掌握患者整体情况,做好充分准备,本研究通过对肠梗阻治疗预后的观察发现,非手术组死亡5例,死亡率为2.40%,手术组死亡37例,死亡率为4.79%,明显高于非手术治疗组；随着梗阻时间的延长,肠道的微循环紊乱,肠黏膜出血、血栓形成造成缺血,导致细菌移位、代谢产物外渗,进入循环和腹腔,同时老年人多合并有多种内科疾病,机体的代偿能力差,手术部位之外的并发症率明显增加,往往进一步造成脓毒血症和多器官功能不全［11,12］。

总之,老年人急性肠梗阻的最常见原因为肿瘤、肠粘连、嵌顿疝等。尽管粘连性肠梗阻大多经积极地非手术治疗可改善,但应严密观察,非粘连性梗阻在非手术治疗的同时,积极为手术创造条件,以免延误最佳的手术时机。

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Clinical observation on 980 cases of acute intestinal obstruction in aged patients

ZEHNG Yi-zhong.

Department of General Surgery,Xiamen Haicang Hospital,Xiamen 361026,China

Objective To explore the etiology,treatment methods and prognosis of acute intestinal obstruction in aged patients.Methods The clinical data of 980 cases of acute intestinal obstruction in aged patients was retrospectively analyzed.Results 21 cases were cured by conservative,as adhesive intestinal obstruction;operation treatment of 55 cases,4cases of adhesive intestinal obstruction,32 cases of intestinal cancer,strangulated hernia in 15 cases,2 cases of volvulus,2 cases of paralytic intestinal obstruction.Cured, 74 cases improved,6 cases of postoperative wound infection,anastomotic fistula in 1 case,7 cases of pulmonary infection,2 cases of death.Conclusion Intestinal adhesion,intestinal malignant tumor,strangulated hernia are main causes of intestinal obstruction in aged patients,according to the cause of choosing targeted therapies,grasp the operation time,operation type correct selection are the keys to guarantee treatment effect.

Acute intestinal obstruction in aged patients;Treatment methods;Prognosis

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