董如民

河南淇县人民医院 淇县 456750

重型颅脑损伤的伤残率和病死率较高，且易诱发多种并发症状，如恶性颅内高压、脑水肿、脑挫裂伤等，如不及时有效处理，会造成更为严重的脑损伤。手术是治疗重型颅脑损伤的重要手段，但常规手术入路及骨瓣难以满足暴露病灶及充分减压，术后康复效果欠佳［1］。近年来，虽然重型脑颅外伤的疗效有了很大的提高，新的理论理念也不断产生，但总病死率仍然维持在35%～50%［2］。2011 -02 -2013 -09，我院共收治的114例重型颅脑损伤患者，均采用改良大骨瓣减压并颞肌筋膜减张缝合硬脑膜手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组114例患者，其中男80例，女34例;年龄8～74 岁，平均(49.3 ±4.8)岁。致伤因素:高空坠落21例，交通事故58例，打击砸损31例，其他4例。昏迷13例，单瞳孔放大48例，双瞳孔放大21例，伴呼吸不规则15例。病例纳入的标准［3］:(1)外伤性入院时间≤5 h。(2)接受手术治疗。(3)经CT提示为颅脑损伤。排除的标准:(1)有颅脑损伤史。(2)有使用抗凝药物史。(3)心、肝、脾、肺、肾有重大疾病者。

1.2 手术方法 在单侧额颞顶开颅，顺着切口到患者侧额部的中线开大约2 cm 的切口，然后向着延伸的弧形包绕顶结节顺势向下在乳突上方大约1 cm 位置为止。将颧弓颞肌根部作为底部，将颞肌完整的剥离出来，并把其周边部分帽状腱和骨膜取出备用。在顶结节、颞骨鳞部和于额都钻一个孔，用铣刀开一个12 cm×15 cm 的切口为骨瓣减压。咬骨钳要尽量靠近颧弓，将蝶骨嵴尖端咬除，以便颅前和中窝连接相通。在硬脑膜骨窗的周边悬吊之后，将顶部作为基底，以马蹄形状将脑膜剪开，清除脑挫裂伤及血肿，打开外侧裂和部分蛛网膜，充分将血肿以及一些失活坏死的组织清除。根据患者骨窗减压的范围，对患者颞肌筋膜和切开的硬脑膜之间的边缘进行连续减张缝合，使经修复后的硬脑膜保持一定的浮动度，以便来缓冲颅内的压力。术后将硅胶引流管置于侧裂硬末及皮下，并对对侧进行I 期或II 期减压手术。根据颅骨瓣的污染情况选择留置或弃用。

1.3 观察指标 观察并记录两组并发症发生情况。对患者进行6个月追踪访问，采用格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale，GOS)标准进行评分，从而对治疗的效果进行判定［4］。

2 结果

2.1 术后并发症 114例重型颅脑损伤患者经过有效治疗后，总并发症的发生率35.09%，其中发生硬膜下积液、积血以及术后癫痫的发生率均较低，见表1。

表1 术后并发症情况

2.2 治疗后GOS 评分情况 本组经过有效治疗6个月后进行GOS 预后评分，其中恢复基本生活能力或者工作能力42.98%(49/114)，总救治生存率83.33%(95/114)，分别高于有关报道30.00%和50.00%的全国平均水平［3］，见表2。

表2 114例重型颅脑损伤患者经治疗6个月的GOS 评分构成比

3 讨论

交通意外、高空坠落及跌打损伤等由于力量大、速度快，往往给患者造成重型颅脑损伤，且常常发生在额颞底部而累及大脑半球，产生硬膜下或脑内出血，血肿、脑水肿，重者会造成植物性死亡，甚至死亡。我们对114例重型颅脑损伤患者采用改良大骨瓣减压并颞肌筋膜减张缝合硬脑膜手术治疗，效果满意。(1)经过改良大骨瓣不仅能够达到为大骨窗减压，并且其离中线不至于太近而对蛛网膜损伤的伤害大大降低。(2)由于骨窗的大面积、露点广的特点，降低手术难度及对脑组织的损伤，促进血液回流，使脑水肿症状减轻，达到外减压的效果。(3)骨窗的位置较低，有很好的颅基线减压效应，利于颢叶钩回疝复位。(4)在对硬膜和颞肌筋膜进行减张缝合后，使硬膜下腔得以修复，避免脑组织术后膨出，减少硬膜下感染、癫痫及积液等多种并发症的发生［5］。

改良大骨瓣减压相比于标准大骨瓣减压同样有以下优点:(1)对于硬脑膜下血肿以及脑挫裂伤等造成颅内高压，都可采用去颅骨瓣减压I 期手术治疗，减低手术难度，避免再次手术风险。(2)本组采用改良大骨瓣减压能够避免标准大骨瓣减压所带来的排异反应，颞肌筋膜同基底部不隔绝处理，使血液供应很好，降低硬脑膜漏的可能性。术中应注意观察颅内压力的变化，对颅内压的观察大多建立在动态头颅CT 的检查和各项生命特征之上。

［1］张玉清.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤96例疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16(24):66 -67.

［2］杨松，吴海春，廖光查，等. 常规骨瓣与标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床比较［J］. 微创医学杂志，2013，8(6):688 -691.

［3］李妍，曾萍.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染原因分析及对策［J］. 中华医院感染学杂志，2014，24(2):438 -440.

［4］汤秉洪，覃宗明，杨明彬. 颅脑损伤后进展性颅内血肿临床分析［J］. 中华神经外科疾病研究杂志.2014，13(1):40 -42.

［5］周先珊，李爱萍，董晓敏，等. 颅脑损伤患者康复疗效影响因素分析［J］.中华保健医学杂志，2013，15(6):488 -490.