王争鸣

河南新野县人民医院外五科 新野 473500

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，早期胃癌患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病症状。进展期胃癌患者出现疼痛、体质量减轻及上腹不适、进食后饱胀。随着病情进展，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力［1-2］，如得不到有效治疗，可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等。2009 -09—2011 -03，我院对70例进展期胃癌患者分别行腹腔镜下D2 根治术和开腹D2根治术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70例患者根据临床表现、胃镜、胃部病理检查以及实验室检测等，未发现远处转移灶。随机分为观察组和对照组，各35例。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤类型、肿瘤分期比较，差异无统计学意义，P ＞0.05，具有可比性，见表1。

1.2 方法 观察组行腹腔镜辅助下胃癌D2 根治术:手术前1 d晚清洗肠道，术后24 h 嘱患者服温盐水25 mL/次，9 次/d。选择4 孔法，分别位于四孔位置依次为脐下缘处、右肋缘下与锁骨中线交界处、左锁骨中线脐上2 cm 以及左肋缘下与腋前线四处。第1 孔处作为观察孔，插管直径为10 mm trocar，气腹压力维持在13 mm Hg (1 mmHg=0.133 kPa )左右，插管后进行常规腹腔探查。第2 孔作为操作孔，直径为5 mm trocar。第3 孔5 mm trocar。第4 孔用作主操作孔，直径12 mm trocar。根治性全胃切除术［3］:采用超声刀将大网膜离断。向上行横结肠系膜的前叶及胰腺包膜切除，并行结肠中动脉周围淋巴结清扫。用超声刀分离、离断胃网膜右动静脉，并行周围淋巴结清扫。将大网膜翻至胃前方后挑起胃大弯，采用超声刀对脾动脉、肝总动脉、胃左血管进行解剖分离，并对第8、11、7、9 组淋巴结清扫。用2 枚钛夹夹住胃左血管根部后切断。挑起肝脏，使小网膜充分暴露，紧贴肝脏下方将其离断直至贲门右侧，行第1、3 组淋巴结清扫。解剖分离出胃右动脉，并用超声刀将其切断，行第5、12 组淋巴结清扫。在根部切断胃网膜左动静脉，暴露胃脾韧带，靠近脾门处清扫至贲门左侧，行第2、10 组淋巴结清扫，使食管腹腔段完全骨骼化，切断迷走神经干前后支。最后行上腹正中切口，长5～6 cm，于贲门上方3 cm 处用荷包钳做荷包后将食管离断。保护切口，把胃移至腹腔外，用器械行食管空肠吻合。根治性近端(远端)胃大部切除术［4］:参照腹腔镜根治性全胃切除术的操作流程施术。对照组行常规开腹胃癌D2 根治术［5］。

表1 2 组患者临床指标对比(±s)

表1 2 组患者临床指标对比(±s)

组别 对照组(n=35)观察组(n=35) t 或χ2 P年龄(岁)55.3 ± 8.3 53.9 ±9.1 0.672 0.252 ＞0.05性别比(男/女) 21/14 26/9 1.619 0.203 ＞0.05浸润深度T2 11(31.43)8(22.86) 0.65 0.420 ＞0.05 T3 17(48.57)21(60.00) 0.921 0.337 ＞0.05 T4 7(20.00) 6(17.14) 0.094 0.759 ＞0.05 TNM 分期Ⅱ 12(34.29)10(28.57) 0.265 0.607 ＞0.05Ⅲa 9(25.71)11(31.43) 0.28 0.597 ＞0.05Ⅲa 8(22.86) 7(20.00) 0.085 0.771 ＞0.05Ⅳ 6(17.14) 7(20.00) 0.094 0.759 ＞0.05肿瘤位置贲门 5(14.29)11(31.43) 2.917 0.088 ＞0.05胃体 8(22.86) 6(17.14) 0.357 0.550 ＞0.05胃窦 22(62.86)18(51.43) 0.933 0.334 ＞0.05肿瘤类型腺癌 25(71.43)27(77.14) 0.299 0.584 ＞0.05印戒细胞癌 7(20.00) 6(17.14) 0.094 0.759 ＞0.05其他 3(8.57) 2(5.71)0.215 0.643 ＞0.05

1.3 观察指标 (1)记录两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间、淋巴结清扫数量。(2)观察两组术后并发症的发生情况。(3)对患者进行1～3年随访，记录患者生存率以及复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.00 件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间数据比较采用t 检验，组间计数资料比较用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况对比 观察组的手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间均明显少对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，而两组的淋巴结清扫数差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 2 组患者临床指标对比(±s)

表2 2 组患者临床指标对比(±s)

注:与对照组对比，* P ＜0.05

组别 对照组 观察组t P手术时间(min) 213.23 ±21.17 198.64 ±8.64*2.428 0.009 ＜0.05出血量(mL) 179.68 ±78.96 112.34 ±15.16* 4.955 0.000 ＜0.05胃肠功能恢复时间(h) 57.27 ±6.67 51.35 ±4.49* 4.356 0.000 ＜0.05淋巴结清扫(n) 20.32 ±4.25 19.31 ±3.53 1.082 0.142 ＞0.05住院时间(d) 9.22 ±2.68 7.34 ±6.72*1.725 0.044 ＜0.05

2.2 术后并发症对比 观察组出现胸腔积液1例(2.86%)，未出现死亡病例。对照组出现并发症7例(20.00%)其中胸腔积液4例，切口脂肪液化3例，无死亡病例，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 随访结果对比 对患者进行1～3年随访，两组患者生存率，复发率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表3 2 组随访结果对比(n，%)

3 讨论

与传统开腹手术相比，进展期胃癌腹腔镜D2 根治术创面较小，使感染、愈合不良等并发症得到有效控制。对于具备丰富腹腔镜手术经验的医师，可以将手术时间缩短，从而可减轻麻醉药和手术本身引起的应激反应［6-7］。腹腔镜手术视野较大，可满足精确操作的要求。由超声刀操作，可减少术中出血量。本组结果显示，腹腔镜手术切口小，术中出血量少，术后胃肠功能恢复时间、住院恢复时间等，均优于传统开腹手术，而且与开腹手术淋巴结清扫数量相当。对患者进行1～3年随访，腹腔镜与开腹手术患者的生存率，复发率比较，亦无明显差异。说明进展期胃癌腹腔镜D2 根治术临床应用价值高［8］。但远期疗效则有待前瞻性对照研究及进一步临床观察。

［1］Deshpande G，Samarasam I，Chandran BS，et al. Extended multiorgan resection in locally advanced gastric cancer:a single centre experience from south India［J］. Trop Gastroenterol，2013 ，34(4):259 -263.

［2］Luo HQ，Han L，Jiang Y. Meta-analysis of Six Randomized Control Trials of Chemotherapy Plus Anti - HER Monoclonal Antibody for Advanced Gastric and Gastroesophageal Cancer［J］. Asian Pac J Cancer Prev，2014，15(13):5 343 -5 348.

［3］汤黎明，钱峻，朱杰，等.腹腔镜胃癌D2 根治术在进展期远端胃癌中的应用探讨［J］. 中国微创外科杂志，2008，8(12):1 079 -1 080 .

［4］郑民华，张文龙，林晓燕. 从肿瘤根治原则谈腹腔镜消化道肿瘤外科的发展［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，11(23):189 -191 .

［5］任明扬，张军，黄斌，等. 三吻合器技术在腹腔镜下贲门癌切除22例分析［J/CD］. 中华普外科手术学杂志(电子版)，2010，4(2):30 -32 .

［6］罗武凌.开腹与腹腔镜辅助下远端胃癌D2 根治术对进展期胃癌的近期疗效分析［J］. 重庆医学，2013，42(19):2 222 -2 224.

［7］张亮，李永翔.进展期胃癌腹腔镜手术应用现状［J］.安徽医药，2012，16(5):684 -686.

［8］余佩武，钱锋，郝迎学，等.腹腔镜胃癌根治术726例的疗效分析［J］.中华消化外科杂志，2011，10(1):44 -47.