杨伟 叶建新 胡微澜 雷鹏飞 张保军

新乡医学院附属新乡市中心医院麻醉科 新乡453000

气管插管能引起多种并发症，可发生在插管期间、插管后、拔管期和拔管后的任何时期［1］，插管时引起的心血管应激反应是最常见的并发症，通常表现为一过性血压升高和心率增快，此反应虽时间短，但对合并有高血压、脑血管病、冠心病、瓣膜病和颅脑损伤等患者易引起严重后果。本文将复方利多卡因乳膏均匀涂抹气管导管套囊及前端用于脑动脉瘤夹闭术全麻插管，旨在评价对预防气管插管和气管导管刺激引起心血管应激反应的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 -01—2014 -01 间收治的40例急、慢诊脑动脉瘤患者，在全麻插管下行动脉瘤夹闭术。ASA 为Ⅱ～Ⅳ级。男22例，女18例;年龄41～65 岁。体质量45～78kg。手术时间(160 ±30)min。手术部位:右侧前交通动脉瘤12例、右侧后交通动脉瘤9例、左侧前交通动脉瘤10例、左侧后交通动脉瘤6例、左侧大脑中动脉瘤1例、左侧大脑后动脉瘤1例和双侧后交通动脉瘤1例。大部分患者既往有头痛、高血压或蛛网膜下腔出血病史。术前均排除有困难插管者。将40例患者随机分为两组，每组20例。两组患者在性别、年龄和体质量比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法 对照组(I 组):不使用复方利多卡因乳膏涂抹气管导管。实验组(II 组):将复方利多卡因乳膏均匀涂抹气管导管套囊及前端。采用相同的麻醉方法、麻醉维持和麻醉用药完成手术。用药剂量按每公斤体质量计算。所有患者在麻醉前30 min常规静脉注射盐酸戊乙奎醚0. 5 mg 和咪达唑仑0.5 mg/kg。入手术室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格液，以8 mL/(kg·h)的滴速补液。使用多功能监护仪监测心电图、无创动脉血压及血氧饱和度。麻醉诱导均采用静注咪唑安定0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg 和枸橼酸芬太尼4μg/kg。2.5 min 后，两组按预先制定的设计方法行气管内插管，要求有熟练麻醉医生1 次插管成功。连接麻醉机行机械控制呼吸。保持PETCO2为32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。分别记录麻醉前、插管前、插管时、变动体位、抬头消毒和拔管时患者平均动脉压(MAP)和心率(HR)。术中持续静脉泵入丙泊酚2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5μg/(kg·h)和吸入异氟醚0.5～1.0 MAC，间断追加维库溴铵0.1 mg/kg 维持肌松。术毕结束前45 min 停用异氟醚吸入，并将丙泊酚泵入量增至6 mg/(kg·h)。术毕停用丙泊酚，待患者意识、呼吸和肌力恢复正常时拔出气管插管。

1.3 统计学分析 使用SSPS 11.5 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计算资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在麻醉诱导后与麻醉前MAP 和HR 所测数据比较均明显下降，差异有统计学意义(P ＜0.05)。插管时与插管前，I组患者明显出现一过性MAP 升高和HR 增快。而II 组患者也出现MAP 升高和HR 增快现象，但插管刺激反应弱于I 组，组间与同时刻比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。在变动体位和抬头消毒时与插管前，I 组患者明显出现不同程度的心血管应激反应，表现为一过性MAP 升高和HR 增快。而II 组患者却无明显变化，组间与同时刻比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。在拔管时，I 组患者明显出现MAP 升高和HR 增快。而II 组患者拔管刺激反应却弱于I 组，组间与同时刻比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。经临床观察发现，所有患者插管后在不受到外界因素刺激下，MAP 和HR 则逐渐降低，接近或低于插管前所测数据。

表1 2 组患者围插管期MAP 和HR 的变化(n=20，±s)

表1 2 组患者围插管期MAP 和HR 的变化(n=20，±s)

注:与诱导前比较，* P ＜0.05;与插管前比较，#P ＜0.05;与同时刻II 组比较，#P ＜0.05

指标 组别 麻醉前 插管前 插管时 变动体位 抬头消毒 拔管时MAP(mmHg) Ⅰ组 116.2 ±11.6 78.3 ±8.1* 122.2 ±9.5# 106.1 ±10.3# 105.1 ±11.5# 118.1 ±10.5#Ⅱ组 115.6 ±12.2 78.7 ±8.5* 105.6 ±10.3 83.3 ±11.2 83.5 ±10.2 99.6 ±10.1 HR(次/min) Ⅰ组 75.2 ±9.2 63.8 ±8.6* 93.6 ±15.4# 83.1 ±10.6# 82.1 ±11.2# 90.1 ±10.2Ⅱ组 74.5 ±9.8 63.5 ±8.3*81.2 ±9.8 68.6 ±8.2 66.6 ±7.8 85.1 ±11.2

3 讨论

在气管内插管、吸痰、变动体位、抬头消毒和苏醒拔管时，易引起心血管应激反应，常表现为一过性血压升高和心率增快。特别是在喉镜显露声门和气管插管时所引起的心血管应激反应较强烈，且在使用喉镜后30～45 s 时最为剧烈，虽然持续时间3～5 min 后开始逐渐恢复至原有水平，但这种强烈的心血管不良反应可使心肌耗氧量和脑血流量增加，对高龄、高血压、脑血管疾病、大动脉瘤、缺血性心脏病和心功能不良等患者极为不利［2］，容易导致严重的并发症，如心力衰竭、动脉瘤破裂、脑出血、颅内压增高或脑疝形成，甚至死亡。目前认为气管插管或导管刺激引起的心血管应激反应，其发生机制主要是会厌感受器、舌根颈部肌肉感应器或气管黏膜受机械性刺激，激活了交感—肾上腺能系统而产生过度兴奋，使血中儿茶酚胺浓度升高和体液血管活性物质增加造成的［3］。现在已证实，咪唑安定与异丙酚合用诱导可减轻插管期心血管不良反应，但不能有效抑制其发生。曾有学者研究用各种药物来预防气管插管、导管刺激、吸痰和拔管时引起的心血管应激反应，如利多卡因、艾司洛尔、乌拉地尔和尼莫地平等，究竟何种药物效果更佳，尚未有统一意见。为此，我们将复方利多卡因乳膏用于脑动脉瘤夹闭术全麻插管，旨在评价对预防气管插管和气管导管刺激引起心血管应激反应的效果。

复方利多卡因乳膏为皮肤黏膜表面麻醉药，1g 含利多卡因25 mg 和丙胺卡因25 mg，它们都是酰胺类局部麻醉药物。利多卡因为氨酰基酰胺类中效局麻药，单独应用时麻醉作用时间可持续60～75 min，消除半衰期为96 min，在肝内微粒体酶降解，具有起效快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用的特点。而丙胺卡因的结构与利多卡因很相似，易于分解，具有毒性小，起效时间慢，但持续时间稍长的特点。二种药物复合应用通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用［4］。并具有起效快，持续作用时间长，取长补短，增强麻醉效应的作用。

本组结果表明，II 组在插管时出现MAP 升高和HR 增快现象明显弱于I 组，这说明复方利多卡因乳膏与气管黏膜接触后迅速产生麻醉作用。II 组患者在变动体位和抬头消毒时MAP 和HR 较平稳，而I 组则表现出一过性血压升高和心率增快的现象，可能与复方利多卡因乳膏在较短时间内与喉、气管黏膜接触后，能快速产生较强的表面麻醉作用，局麻药经喉、气管黏膜的吸收后稳定神经细胞膜，抑制神经冲动的产生和传导，减少伤害刺激的产生和传入，从而抑制交感肾上腺髓质的反应有关［5］。II 组患者在拔管时也出现MAP 升高和HR 增快的现象，但弱于I 组，这可能是复方利多卡因乳膏的麻醉强度减弱或手术时间较长超过了麻醉作用时间有关。

总之，我们认为复方利多卡因乳膏用于脑动脉瘤夹闭术全麻插管，可以有效预防气管插管和气管导管刺激引起的心血管应激反应，具有临床麻醉实用性和可推广性。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学［M］. 3 版. 北京:人民卫生出版社，2003:924.

［2］汤新，于永和. 利多卡因雾化吸入对减轻气管内插管心血管副反应的研究［J］. 临床军医杂志，2004，32(3):26 -27.

［3］徐道妙. 气管插管心血管副反应的预防［J］. 国外医学·麻醉学与复苏分册，1993，14(5):104.

［4］田莳，恩纳乳膏应用于手术患者静脉穿刺镇痛的效果观察［J］. 护理学杂志，2006，21(8):41 -42.

［5］李九妹，赵伟，洪永朝. 气管内和静脉应用利多卡因预防气管插管所致的心 血管反应的效果比较［J］. 云南医药，2003，24(1):22 -23.