马伟伟，孙淑静，于 萍

患者，男，86岁。心前区闷痛、上腹部不适3 d，加重1 d伴恶心、呕吐入院。既往病史：高血压8年，2型糖尿病6年，一直未服药治疗。入院空腹血糖19．2 mmol／L，颈静脉无怒张，胸廓对称，无畸形。心脏专科情况：心前区无隆起。脉搏110次／min，血压 160／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心浊音界偏大，心率140次／min，律不齐，心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心脏彩超示：节段性室壁运动异常，左房大，二尖瓣退行性改变伴微少量反流，左室舒张功能减退。心电图提示快速房颤（心室率147次／min），完全性右束支传导阻滞，I、AVL、V1～6ST 段斜形压低 0．1～0．4 mv。急查血肌钙蛋白 T 0．3 μg／L； 羟丁酸脱氢酶 221 U／L， 肌酸激酶 524 U／L，肌酸激酶同工酶 13．4 U／L，乳酸脱氢酶 234 U／L，CRP 23．06 mg／L，NT－proBNP 9313 pg／ml。临床诊断：高血压；糖尿病；冠状动脉硬化性心脏病、急性非ST段抬高性心肌梗死；快速房颤；完全性右束支传导阻滞；心功能Ⅲ级（killip分级）。常规给予卧床、持续低流量吸氧、抗凝、抗血小板凝集、扩冠、改善冠脉供血、稳定斑块、活血化瘀、抗心律失常、降低心肌耗氧量、减慢心率、营养心肌、降糖、抗感染等对症治疗。入院后即给予胺碘酮静脉注射数小时后转复窦性心律，心率75次／min。住院第3天复查肌钙蛋白T降至0．053 ng／ml，肌酸激酶 385 U／L，肌酸激酶同工酶 15 U／L，乳酸脱氢酶222 U／L。第4天肌酸激酶降至61 U／L，肌酸激酶同工酶14．3 U／L，乳酸脱氢酶 202 U／L；心电图示窦性心律，偶发房性期前收缩，完全性右束支传导阻滞，I、AVL、V1～6ST段斜形压低 0．05～0．3 mv。于住院 38 d 后病情好转出院。出院时复查心电图 I、AVL、V1～6ST 段恢复正常。

非ST段抬高性心梗临床上表现为胸痛不伴有ST段抬高，常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图可表现为ST段下移或T波倒置等。该患者同时有肌钙蛋白和心肌酶的升高，说明有尚未波及心肌全层的小范围坏死。非ST段抬高性心梗近期预后虽佳，但长期预后较差，可由于相关冠状动脉进展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞以致再梗死或猝死。本文患者此次发生急性非ST段抬高型心梗，胸痛、胸闷、心慌症状均不甚明显，与其高龄且伴糖尿病感觉减退有关，其快速心律失常心室率达147次／min，而心慌却不明显，考虑患者既往就有阵发性房颤，未发现，其已耐受。患者反映非ST段抬高性心梗严重程度和预后的CRP、NT－proBNP、肌钙蛋白T指标均增高，尤其是其CK－MB正常但cTn增高，死亡风险增大，属于高危患者。幸而发现、送治及时，否则该患者预后难料。患者伴有完全性右束支传导阻滞、快速房颤、I、AVL、V1～6ST段斜形压低，而完全性右束支传导阻滞本身也可有ST－T改变，若只考虑该患者ST－T改变为完全性右束支传导阻滞所致而不急查肌钙蛋白和心肌酶谱极容易误诊为心绞痛，从而延误患者的治疗。基层医师遇到此类患者时尤其要提高警惕，不要只关注完全性右束支传导阻滞而忽视了心肌梗死的存在。