郑 明，左伯海，束宽山，孙学工

残胃癌是指因胃、十二指肠疾病而行胃部分切除术后5年以上残胃发生的原发癌。其发病率约占所有胃癌患者的1%～5%。残胃癌是胃癌的一种特殊类型，是临床低发疾病，随着胃癌发病率的升高，且首次胃切除术后患者生存时间的延长，残胃癌的发病率有逐年上升的趋势［1］。残胃癌在临床诊断、治疗及随访方面均具有一定的特殊性。笔者所在医院胃肠外科2004年06月—2012年06月共收治残胃癌42例。现将诊疗经验总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组残胃癌42例，男30例，女12例；年龄32～71岁，中位年龄53．4岁。均经胃镜活检确诊。原发疾病为：胃溃疡16例，十二指肠球部溃疡24例，胃窦癌2例。首次手术距临床诊断残胃癌的间隔时间为6～17年，平均11．3年。首次手术消化道重建行BillrothⅠ式17例，BillrothⅡ式25例。临床表现为中上腹不适或疼痛、厌食、恶心呕吐、黑便、贫血、消瘦等。残胃癌发生部位：原手术吻合口附近24例，发生于残胃贲门部14例，残胃体4例。

1．2 术前评估 所有患者术前均常规行CT增强和／或超声内镜（EUS）检查并进行TNM分期（以UICC第7版分期为分期标准）［2］。CT检查：使用64排螺旋CT扫描仪（飞利浦医疗系统）。对比剂采用碘普胺，注射剂量为 2 ml／kg，注射速度 3 ml／s。行CT扫描前患者禁食6～8 h，检查前口服饮用水800～1000 ml。扫描层厚 0．7 cm，螺距 1 cm，扫描时间1 s。EUS检查：由同一组经验丰富的内镜医师实施。患者口咽局部麻醉后取左侧卧位，将超声内镜送入十二指肠降部后逐段后退扫描至贲门，使用超声探头观测肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况。根据CT及EUS检查结果进行术前TNM分期，结果：ⅢC及Ⅳ期11例、ⅢA～ⅢB期12例，ⅡA～ⅡB期19例。

1．3 治疗 42例患者中4例在影像学检查无手术指征后行非手术治疗（化疗和对症治疗），其余，剖腹探查术4例，姑息性切除8例，根治性手术26例。剖腹探查4例病灶固定无法切除，2例BillrothⅠ式术后行胃空肠吻合，1例BillrothⅡ式术后置空肠营养管，1例BillrothⅡ式术后无梗阻直接关腹。姑息性切除仅行残胃全部或部分切除，食管或残胃空肠Roux－en—Y重建。根治性手术均行残胃全切除＋D2淋巴结清扫，食管空肠Roux－en—Y重建，其中联合脾切除1例，联合左肝外叶切除1例，联合14组淋巴结清扫4例。

2 结 果

2．1 手术情况 38例手术患者，4例行剖腹探查术患者为局部病灶固定无法切除或同时有腹主动脉旁及远处淋巴结转移和腹膜转移；8例行姑息性残胃全部或大部切除术；26例行残胃全切除＋D2淋巴结清扫术。术后病理证实：高分化腺癌1例，中分化腺癌6例，低分化腺癌25例，未分化腺癌及印成细胞癌2例。26例行残胃全切除＋D2淋巴结清扫术患者清扫淋巴结数量5～30枚，平均15枚。术后病理分期为ⅢC及Ⅳ期8例、ⅢA～ⅢB期17例，ⅡA～ⅡB期1例。

2．2 短期预后 本组无手术死亡患者。术后发生食管空肠吻合口瘘1例，再次手术行腹腔引流、TPN营养支持治疗，治愈；粘连性肠梗阻1例，非手术治疗后症状缓解；肺部感染2例，经抗感染及营养支持治疗治愈；余均恢复良好。

2．3 远期预后 30例患者术后以门诊随访和电话随访的方式成功随访时间超过3年。4例行剖腹探查患者生存时间均不超过8个月，另26例患者包括5例行姑息性残胃切除术和21例行根治性残胃全切除＋D2淋巴结清扫术，术后均接受FOLFOX方案化疗，5例姑息性手术患者1、3年生存率60%（3／5）、0，21例根治性手术患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。

3 讨 论

3．1 残胃癌及其病因病机 1922年由Balfour首次提出，是因良性疾病行胃大部分切除术后5年以上发生于残胃的原发癌。目前普遍认为，胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质、切除范围、重建方式，残胃内又发生的癌，包含可能残胃再发癌均叫残胃癌。目前对残胃癌的定义存在的争议，主要焦点在于残胃的定义和术后发生残胃癌的时间。一般认为残胃指因胃、十二指肠疾病而行胃部分切除术的余胃；发生残胃癌的时间：因良性疾病行胃大部切除5年以上、恶性疾病行根治性胃切除术10年以上［3］。对于残胃癌的发病原因的认知目前主要集中在以下几个方面：①残胃是胃癌的癌前病变状态已得到公认，残胃是胃癌发生的“母巢”：胃部分切除后碱性液反流导致胃黏膜上皮细胞损害以及胃黏膜屏障减弱是残胃癌发生的主要因素；②前一次手术长期不愈合的吻合口溃疡或缝线溃疡，成为应激性刺激的重要因素；③胃切除术后胃酸减少：胃内长时间低酸有利于细菌生长繁殖，特别是具硝酸盐还原酶的细菌增多，导致亚硝胺增多，增加了残胃癌发生的机会［4］；④EB病毒感染、HP感染与其也有着密切的关系［5］；⑤残胃癌的发生也与首次手术术式密切相关：Kaneko等证实，70%以上的残胃癌发生于BillrothⅡ式胃大部切除术后，发生部位以吻合口小弯侧最为常见，其原因为BillrothⅡ术后，十二指肠液更易反流，尤其易导致残胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生，以致癌变［6］，本组中，吻合口处 24例占 57．1%，Billroth Ⅱ式 25例占 59．5%，也能成为该观点的佐证。

3．2 临床表现和诊断 残胃癌早期往往症状不典型，中晚期才出现类似胃癌的症状。常见症状以上腹疼痛、呕吐、黑便、呕血、贫血、消瘦等为主，不具有特异性，很易导致患者的忽视和临床医师的误诊。所以，胃部分切除术后，特别是BillrothⅡ式术后，除定期复查外，还应注意鉴别和动态分析术后出现的不适症状是胃部分切除术后的功能障碍，还是发生了残胃癌。胃镜检查及胃黏膜活检是早期诊断该病的主要手段，但早期残胃癌与残胃炎、吻合口溃疡等镜下表现极为相似，较易误诊；另外活检取材不当，也易漏诊，因此，复查时需定期做胃镜检查，必要时在胃镜指引下多处取病变组织进行细胞学检查。残胃癌的CT和MRI影像与胃癌基本相同，主要表现为软组织肿块、残胃或吻合口区域管腔狭窄、黏膜破坏、胃壁僵硬、溃疡形成，并可提示周围组织浸润情况和有无远处转移，是TNM分期的重要手段，但因为残胃周围的纤维瘢痕和切除重建导致的结构改变，T、N准确分期有一定困难。EUS不仅可显示病变浸润深度，还可显示胃周淋巴结累及情况，与CT结合可提高T、N分期的准确性［7］。笔者所在医院2004年起采用64排螺旋CT增强检查分期，2008年引进超声内镜结合CT分期，术前分期准确率可达70%以上。

3．3 外科治疗 对于残胃癌患者，只要全身情况良好，无远处转移，均应以手术治疗为首选，充分清扫区域淋巴结，必要时联合器官切除，以期获得根治或改善患者预后，提高患者生活质量及延长生存时间；同时由于残胃任何部位均有发生残胃癌的可能，而胃镜和术中快速冰冻切片难以发现全部病灶，进而无法确定切除范围，且残胃的黏膜恶变和不典型增生常为散发和多发性，因此无论残胃癌大小及发生部位，只要患者身体状况许可，残胃全切术往往是最有效的。考虑到残胃或营养残胃血管在走行中与周围脏器可能出现紧密粘连，其淋巴管可通过粘连部位与周围脏器的淋巴管相通，因此，残胃癌手术需要将与其粘连的周围脏器及淋巴结整块切除［8］。对无法根治的患者应争取姑息性手术治疗，以解除梗阻，改善症状，减轻痛苦，提高生活质量，延长生存时间，并有利于进一步的化疗、放疗等综合治疗。局部置入中人氟安有一定的作用［9］。本组中，26例患者包括5例行姑息性残胃切除术和21例行根治性残胃全切除＋D2淋巴结清扫术，术后均接受FOLFOX方案化疗，5例姑息性手术患者1、3年生存率 60%（3／5）、0，21 例根治性手术患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。残胃癌确诊多在晚期，且组织分化差，恶性度较高。因此，应提高对该病的认识，对胃切除术后10年内的患者，或者是年龄较大的患者，要定期胃镜检查，发现异常及时做胃黏膜活检从而早发现诊断残胃癌，诊断明确后尽早做根治性手术可明显提高残胃癌患者的生存率。

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