赵 雷，陈 中

胆总管并胆囊结石是外科常见病、多发病，约占胆石症的20%［1］。该病的发生与胆道细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留密切相关。胆总管结石可以单独存在，常合并胆囊结石，也可以和肝内胆管结石同时存在，手术是该病治疗的有效方式。为此，笔者对58例胆总管合并胆囊结石的患者，分别采取传统手术与微创内镜手术治疗进行比较，观察其临床疗效及安全性。现总结分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 笔者所在医院 2011年 06月—2013年07月收治胆石症患者69例，均有呕吐、腹痛、黄疸等临床症状。术前全给予肝、肾功能，生化、血常规等实验室检查；经腹部B超、CT或MRCP检查确诊为胆总管并胆囊结石58例。病程为1～17年。按患者意愿分为：观察组28例（行微创腔镜手术方式），男 17例，女 11例；年龄 30～70岁，平均（51±11．6）岁。对照组 30 例（行传统开腹手术方式），男 20 例，女 10 例；年龄 31～73 岁，平均（54±12．4）岁。两组患者性别、年龄、病情无显著性差异（P＞0．05）。

1．2 方法 两组患者术前均给予常规对症支持治疗。对照组传统手术方法：全麻下采用右上腹经腹直肌或右肋缘下做斜切口进行高位胆总管切开手术，在直视环境下先切除胆囊，再切开胆总管，用取石钳取石并留置T管。观察组行微创内镜手术治疗，采用全麻4孔法，置入腹腔镜探查；腹腔镜下分离胆囊三角，先不切除胆囊做牵拉用，经胆总管切口置入胆道镜，用取石篮取出结石，留置T管。两组患者术后均禁食，给予抗感染、水电解质平衡、营养支持治疗。选择手术时间、术后住院天数、切口感染、胆瘘、残石，并发症发生率为观察指标，进行统计对比。

1．3 统计学处理 采用 SPSS 13．0统计学软件包进行统计分析。两组间数据比较应用t检验和χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术时间，观察组（118．6±57．5） min 与对照组的（123．5±52．8） min 比较无统计学差异（P＞0．05）， 观察组术后住院（8．4±5．1） d 少于对照组的（14．5±2．3） d（P＜0．01）。常见并发症情况：观察组无切口感染，术后胆瘘1例，残石1例。对照组切口感染4例，胆瘘2例，残石3例。切口感染率，观察组为 0 显著低于对照组的 13．3%（P＜0．01）；胆瘘、残石发生率，观察组分别为3．6%，与对照组的6．7%、10．0%比较无显著性差异（P＞0．05）；常见并发症总例数，观察组2例，对照组9组，两组差异显著（P＜0．05）。两组均未发生死亡等严重并发症。

3 讨 论

对于胆石症，开腹胆囊切除及胆总管探查术是治疗该病的经典术式，多年来广泛应用于临床，取得较好疗效。该术式的优点在于直视下进行手术操作，胆囊的切除以及胆总管的探查十分彻底，手术效果明确。但开腹手术对机体的损伤大，操作繁杂，易造成周围粘连及胆管壁炎症，不适合所有该病患者。尤其对于老年或合并其他内科疾病患者风险大、痛苦多、残石率高，且增加手术感染概率。本组资料显示：观察组无切口感染，而对照组切口感染4例占 13%，两组差异显著（P＜0．01），与文献报道相近［1］。观察组术后发生胆瘘、残石各1例，分别占3．6%；而对照组胆瘘 2例，残石 3例，分别占 6．7%和10%。虽然对照组发生胆瘘、残石的例数多，但两组并无显著性差异（P＞0．05）。可能与本文观察的例数少有关，但这个结果与程云生等［2］报道吻合。本文并发症（切口感染、胆瘘、残石）总发生情况，观察组2 例，对照组 9 例，两组存在显著性差异（P＜0．05），这与李飞［3］的结果一致。提示腹腔镜联合胆道镜手术后并发症发生率明显低于传统手术。表明两镜联合手术治疗胆总管并胆囊结石是安全、显效的。

Fletcher Stoker 1991年首次提出微创腔镜手术尔后推广应用［1］。其手术切口小，术后感染机会相对少；术中不会对腹腔脏器造成较大的干扰，患者术后胃肠功能恢复快，发生粘连性肠梗阻明显低，全身状况恢复快，还减轻了医疗和经济负担。本文结果显示，术后住院天数，观察组明显短于对照组（P＜0．01），与文献报道一致［1－3］。

笔者体会到：①腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆总管并胆囊结石，胆总管内径≥1 cm成功率高，祝平等［4］赞同笔者的观点，尤其适合高龄、肥胖、糖尿病不能耐受手术者；②手术操作孔在剑突下2～3 cm并向右2 cm，利于胆道镜置入胆总管；③不过早切除胆囊，用于牵引暴露胆总管；④术后均留置T管：T管引流可持续胆道减压，引出残留结石碎片，方便日后窦道胆道镜二次取石；⑤胆总管切口缝合严密是减少胆瘘的关键；⑥术后常规应用生长抑素，以避免重度胰腺炎的发生。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管并胆囊结石，具有创伤小、恢复快，并发症少安全有效的特点；双镜联合取长补短，优势结合，充分发挥了微创的优点，是胆总管结石理想的治疗方法。

［1］韩广山，董海霞．腹腔镜联合胆道镜保胆取石术同期治疗胆囊结石与胆总管结石的临床体会［J］．腹腔镜外科杂志，2014，19（2）：125－127．

［2］程云生，万圣云，侯 辉．腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石56 例临床分析［J］．肝胆外科杂志，2013，21（6）：423－425．

［3］李 飞．多镜联合技术治疗老年胆囊结石并胆总管结石［J］．肝胆胰外科杂志，2013，25（4）：320－322．

［4］祝 平，詹银楚．腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石85例疗效分析［J］．肝胆胰外科杂志，2013，25（1）：59－61．