魏波 顾强荣 杜小涛 李栋 王黎明

甲状腺滤泡癌多发胸椎转移一例

魏波 顾强荣 杜小涛 李栋 王黎明

分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头癌和滤泡癌，其中甲状腺滤泡癌生长缓慢，其发病率远低于甲状腺乳头癌，而且体积小、生长缓慢，常无明显的局部恶性表现。然而Do 等[1]研究发现甲状腺滤泡癌的骨转移发生率( 6.8% )明显高于甲状腺乳头癌的骨转移发生率( 0.4% )。临床上甲状腺滤泡癌骨转移的好发部位以肋骨、髂骨和胸骨多见，以溶骨性病变为主。骨转移会引发骨痛、病理性骨折和脊髓压迫等并发症，患者的生活质量将受到严重的影响[2]。同时，甲状腺滤泡癌骨转移患者的 10 年生存率为 13%～21%[3]。因此，对甲状腺滤泡癌骨转移的早期诊断和治疗非常重要。2013 年 12 月 9 日，我科收治 1 例甲状腺滤泡癌多发胸椎转移病例，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

患者，男，69 岁。2007 年，因诊断为甲状腺滤泡癌，行甲状腺滤泡癌根治术；2009 年，因左侧淋巴结转移，行左颈部淋巴结根治切除术。两次手术后均采用放射性131I 治疗，以清除手术后残留的正常甲状腺组织，并服用左旋甲状腺素钠替代抑制治疗。患者经“手术＋131I＋甲状腺素替代抑制”治疗后，病情稳定。

二、诊断

近 1 年来患者渐感腰背部酸胀不适，在我院门诊查体胸腰段局部未见明显后凸及侧弯，未及明显压痛、扣击痛，摄颈、胸、腰椎 MRI 提示：T5、T7、T8、T11椎体及部分附件见异常信号( 图1 )。单光子放射计算机断层成像术( single-photon emission computed tomography，SPECT )示：T5、T7、T8、T11局部骨质破坏，且可见软组织密度影，其中 T5、T11可见异常放射性浓聚区，T7、T8病灶呈放射性稀疏区( 图2 )。结合患者相关病史，诊断为甲状腺滤泡癌多发胸椎转移。

三、治疗方法

考虑患者病情稳定，但存在椎体不稳情况，发生椎体塌陷和脊髓神经损伤的风险较大，有行 T4～12长节段椎体固定的指征，故在全麻下行甲状腺滤泡状癌多发胸椎转移切开内固定手术，肿瘤暂予姑息治疗，术后再针对甲状腺滤泡癌胸椎转移行进一步治疗。

图1 术前颈、胸、腰椎 MRI( 矢状位 )。T5、T7、T8、T11椎体及部分附件异常信号。红色箭头示 T5和 T11椎体及附件异常信号图2 术前单光子放射计算机断层成像术( SPECT )。T5、T11可见异常放射性浓聚区，局部融合显像：T5、T7、T8、T11局部骨质破坏，且可见软组织密度影，其中 T7、T8病灶呈放射性稀疏区。红色箭头示异常放射性浓聚区图3 术后胸椎 X 线正位片。示钉棒系统位置良好图4 术后胸椎 X 线侧位片。示钉棒系统位置良好Fig.1 The preoperative MRI of the cervical, thoracic and lumbar spine( sagittal view )demonstrated that there were abnormal signals existed in T5, T7, T8, T11and some accessories. The red arrow revealed abnormal signals in T5, T11and some accessoriesFig.2 The preoperative SPECT showed radioactive concentration area in T5and T11. Local fusion images showed local bone destruction in T5, T7, T8and T11. Moreover, soft tissue density shadow was visible. The radioactive sparse area in T7and T8could be seen. The red arrow demonstrated abnormal radioactive concentration areaFig.3 The postoperative anteroposterior X-ray of the thoracic vertebra demonstrated good position of the pedicle screw systemFig.4 The postoperative lateral X-ray of the thoracic vertebra showed good position of the pedicle screw system

术中于腰背部后正中取长约 30 cm 纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性剥离椎旁肌，显露T4～12棘突及两侧椎板、关节突。于 T4、T6、T10、T12两侧椎弓根进针点进针、开孔、扩深后，置入定位针，C 型臂机透视位置良好后，置入相应位置的椎弓根螺钉，再次C 型臂机透视位置良好后，置入预弯的连接杆和横连。

四、术后疗效

术后 1 个月患者一般情况良好，脊柱稳定性恢复，腰部活动无明显受限，未见切口感染、神经损伤和下肢深静脉血栓等并发症。术后复查 X 线片示：钉棒系统位置良好，未发生内固定物松动、弯曲、断钉和断棒的现象( 图3，4 )。

讨 论

临床上诊断骨转移癌的影像学方法主要包括：X 线片、CT 和 MRI 等。不过 X 线检查的敏感性较低，而 CT对于骨髓病变不敏感，难以诊断未发生成骨或溶骨反应的骨转移癌。近年来，随着 SPECT 和全身磁共振成像( whole-body MRI )的临床应用，显著提高了对骨转移癌患者的早期发现和诊断[4-6]。本例经颈、胸、腰椎 MRI 和SPECT 检查，结合相关病史，诊断为甲状腺滤泡癌多发胸椎转移。

甲状腺癌骨转移的治疗方案主要包括放射性碘(131I )治疗、姑息性治疗和外科手术治疗等[7]。其中，放射性131I 治疗作为一线治疗方案，具有较好的疗效，但会引起一些与累积剂量有关的并发症，如鼻泪管阻塞、唾液腺损伤和继发恶性肿瘤，而且年轻甲状腺癌骨转移患者因转移灶摄碘能力强，故预后相对老年患者好[8]。姑息性治疗主要包括血管栓塞和外照射治疗等，能明显缓解疼痛、神经压迫等相关症状，改善患者的生活质量。但 Bernier等[9]研究发现，甲状腺癌骨转移患者分别经动脉栓塞和外照射治疗后，其中位生存期与未行治疗患者相比，差异均无统计学意义( P＞0.05 )。外科手术治疗主要适用于骨转移灶处持续性疼痛和内科治疗效果不佳等情况。此外，甲状腺癌脊柱转移导致稳定性降低和脊髓神经损伤也是手术治疗的适应证[10]。本例胸椎转移癌导致患者椎体稳定性较差，存在椎体塌陷和脊髓神经损伤的风险，故考虑先行外科手术治疗恢复脊柱的稳定性，再针对性的治疗胸椎转移病灶。因此，须综合分析骨转移灶的位置、数量及患者的一般情况，制订出最适合的治疗方案。本例经“手术＋131I＋甲状腺素替代抑制”治疗后，效果满意，病情控制稳定。

骨转移癌外科手术治疗的适应证主要是顽固性疼痛的转移病灶，而对其它单发骨转移病灶、病理性骨折、神经压迫和截瘫等治疗不敏感[11]。本例虽目前病情稳定，但胸椎转移癌侵犯了椎管及椎体，破坏了脊柱原有的稳定性，发生椎体塌陷和脊髓神经损伤的风险较大，限制了对甲状腺胸椎转移癌的针对性治疗。而随着脊柱内固定系统应用的普及，能使术后脊柱保持较佳的稳定性。目前，脊柱内固定手术治疗一般包括开放手术与微创手术[12-13]。开放手术治疗能够直接暴露手术视野，术中能更好地控制手术区出现的一些情况，不过手术创伤较大，术中出血较多，术后恢复时间较长。微创手术治疗具有创伤小、出血少和恢复时间短等优点，但存在对术者的技术要求较高、手术视野不开阔及治疗不彻底等潜在缺陷。本例胸椎转移癌导致T5、T7、T8、T11局部骨质破坏，同时附件区也出现异常信号，结构破坏较为复杂，行直视下开放手术较为安全，故采用 T4～12长节段椎体切开内固定手术治疗。术后 1 个月随访检查钉棒系统位置良好，未见内固定物松动、弯曲、断钉和断棒的现象，但长期效果有待进一步随访观察。同时，脊柱稳定性的恢复，将便于术后针对甲状腺滤泡癌胸椎转移行进一步地治疗。

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( 本文编辑：代琴 )

Multiple thoracic vertebral metastases of thyroid follicular carcinoma: 1 case report

WEI Bo, GU Qiangrong, DU Xiao-tao, LI Dong, WANG Li-ming. Department of Orthopedics, Nanjing frst Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210006, PRC

ObjectiveTo diagnose and treat multiple thoracic vertebral metastases of thyroid follicular carcinoma accompanied by vertebral instability.MethodsOn December 9th, 2013, a patient with multiple thoracic vertebral metastases of thyroid follicular carcinoma was adopted and treated, whose clinical data were analyzed.ResultsThe patient was diagnosed as multiple thoracic vertebral metastases of thyroid follicular carcinoma by single-Photon Emission Computed Tomography( SPECT )and whole-body Magnetic Resonance Imaging( MRI ). Due to the presence of vertebral instability, the risk of vertebral collapse or spinal cord injury existed. Open reduction and internal fxation were performed under general anesthesia. Moreover, palliative care of tumors was temporarily carried out, and thoracic vertebral metastases were further treated after the operation. The general condition of the patient was good postoperatively. Additionally, the X-ray showed good position of the pedicle screw system. Reexamination was performed at 1 month after the operation. The spinal stability recovered, and the range of motion of the lumbar was not obviously limited. No complications such as incision infections, nerve injuries or deep venous thrombosis of lower limbs were noticed. The postoperative X-ray showed good position of the pedicle screw system and no lossening, bending or breakage of the internal fxator.ConclusionsFor the patients with multiple thoracic vertebral metastases of thyroid follicular carcinoma accompanied by vertebral instability, surgical operation is an optimal option. With more secure and targeted therapy, satisfactory stability of the spine will be obtained.

Thyroid neoplasms; Neoplasm metastasis; Neoplasms, multiple primary; Thoracic vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.017

R738.1

210006 南京医科大学附属南京医院( 南京市第一医院 )骨科

王黎明，Email: limingwang99@hotmail.com

2014-01-29 )