彭智恒 王吉兴 江建明 瞿东滨 鲁凯伍 蒋晖 王海明 陈建庭

骶骨肿瘤切除术辅助氩氦刀的临床疗效分析

彭智恒 王吉兴 江建明 瞿东滨 鲁凯伍 蒋晖 王海明 陈建庭

目的探讨骶骨肿瘤切除术中辅助氩氦刀的临床疗效。方法回顾性分析自 2007 年 1 月至 2012 年 12 月，我院在骶骨肿瘤手术中运用氩氦刀辅助治疗骶骨肿瘤并获随访的 15 例。其中男 9 例，女6 例，年龄 38～78 岁，平均 51.3 岁。术后病理证实脊索瘤 12 例，骨巨细胞瘤 1 例，骶尾部纤维瘤 1 例，骶骨转移性肿瘤 1 例。发病部位 S28 例，S3以下 6 例，臀部复发 1 例。本组病程 2 个月至 9 年，90% 患者存在骶尾部疼痛，6 例出现坐骨神经痛，12 例出现不同程度的大便干结或小便障碍。本组 15 例均在骶骨肿瘤切除过程中使用氩氦刀冷冻肿瘤。14 例采用前后联合入路，前路采用腹腔镜对肿瘤前方进行分离、暴露，后路运用氩氦刀将肿瘤冻结后完整切除；1 例骶骨转移瘤因全身状况差，行单纯后路姑息性手术。结果前后联合入路平均手术时间 315 min，平均失血量 1065 ml，平均引流量 635 ml，术后平均住院时间 19.2 天。术后获随访5～48 个月，平均 26 个月。存活 14 例，总生存率 93.3%。所有病例均保留双侧 S2以上神经根，未出现下肢运动感觉障碍。术前疼痛视觉模拟 VAS 评分( 6.80±1.52 )分，出院时 VAS 评分较术前低，为( 2.33±0.90 )分，差异有统计学意义( P＜0.001 )。术中未出现正常组织冷冻坏死的情况，出院时无骨折、深部感染、发热、神经麻痹及脑脊液漏等并发症。5 例切口愈合不良，1 例大小便功能障碍较术前加重。15 例中 2 例出现局部复发，复发率为 13.3%。结论骶骨肿瘤切除术中辅助氩氦刀可彻底切除肿瘤、减少手术出血、迅速缓解疼痛，术中即时效果明显，近期疗效确切，是一种简单、可行、安全的辅助技术。

脊椎肿瘤；骶骨；肿瘤辅助疗法；修复外科手术；氩氦刀

近百年来，世界各国的文献报道原发性骶骨肿瘤约 400 例，发病率非常低，其中以脊索瘤、骨巨细胞瘤及神经源性肿瘤较常见[1]。骶骨肿瘤早期症状隐匿，有时易误诊为腰椎间盘突出，许多患者等到出现大小便功能障碍才来就诊，此时肿瘤往往生长巨大，与周围组织分界不清。骶骨区域解剖结构复杂，毗邻许多重要的血管、神经、脏器，骶骨肿瘤手术出血多，并发症发生率高，术后对大小便、性功能及下肢功能影响大。术中出血致肿瘤边界不清，切除不彻底是骶骨肿瘤术后复发的原因之一[2]。冷冻治疗已广泛运用于肿瘤的治疗中，已有大量文献报道手术辅以冷冻治疗能够有效减少出血，降低复发率[3]。冷冻治疗在骶骨肿瘤中的运用在国外报道较少，国内更尚未见报道。2007 年 1 月至 2012 年 12 月，我院在骶骨肿瘤手术中运用氩氦刀辅助治疗骶骨肿瘤 15 例，现回顾分析如下，并评价氩氦刀在辅助骶骨肿瘤手术中的意义。

资料与方法

一、一般资料

本组 15 例，男 9 例，女 6 例；年龄 30～78 岁，平均 51.3 岁。术后经病理证实脊索瘤12 例，其中 2 例为复发性脊索瘤，曾在外院接受手术治疗，术后因局部复发来我院治疗；骨巨细胞瘤 1 例；骶尾部纤维瘤 1 例；骶骨转移性肿瘤1 例。脊索瘤 Enneking 分期均属于 I A～I B 期，1 例骨巨细胞瘤 Enneking 分期属于 3 期，1 例纤维瘤病 Enneking 分期属于 2 期。由于 Enneking 分期只适用于原发性骨与软组织肿瘤的分期，所以骶骨转移性肿瘤的 1 例不在此列。发病部位 S28 例，S3以下6 例，臀部复发 1 例。

二、临床表现

本组病例病程 2 个月至 9 年，90% 存在骶尾部疼痛，部分放射至臀部。1 例复发性脊索瘤为臀部软组织多处复发。6 例出现坐骨神经痛，曾在外院诊断为腰椎间盘突出，并给予对症治疗。12 例出现不同程度的大便干结或小便障碍( 尿储留、尿不尽或尿失禁 )，1 例在外院行横结肠及膀胱造瘘。多数患者肛门指诊可触及直肠后方包块，包块质硬、表面光滑、活动度差。多数患者术前未行活检，仅 4 例术前行 CT 引导下穿刺活检，初诊根据临床表现及影像学诊断为骶骨肿瘤。

三、影像学表现

脊索瘤影像学特点是中线区溶骨性病变，局部膨胀性生长，可突破骨皮质向周围组织侵犯，肿块内信号不均匀，可有囊变及分叶( 图1 )。骨巨细胞瘤也表现为溶骨性膨胀生长，但位置偏向一侧，靠近骶髂关节，可跨关节生长，肿块混杂高信号，常有显著出血低信号。骶尾部纤维瘤呈圆形、梭形、分叶状或不规则型肿块，质地欠均匀，但基本无出血、坏死、囊变或钙化，可有条带状低信号。骶骨转移瘤可表现为低密度的溶骨性破坏，高密度的成骨性转移或等密度的软组织肿块，须结合病理确诊。

四、手术方法

本组 15 例均在骶骨肿瘤切除过程中使用氩氦刀冷冻肿瘤，14 例采用前后联合入路，1 例骶骨转移瘤患者因全身状况差，行单纯后路姑息性手术。前路行腹腔镜手术，全麻奏效后取仰卧位，探查盆腔内脏器有无肿瘤侵犯，然后于乙状结肠下段，超声刀紧贴肠壁沿乙状结肠下段后侧腹膜切开，分离肠管后壁与前侧会师，然后于直肠后壁沿骶前间隙锐性分离肿物，将纱布平铺于直肠与肿物间隙中保护直肠( 图2 )。后路取俯卧位，自 L5棘突至尾骨切开皮肤及皮下组织，剥离椎旁肌、臀大肌及周围结缔组织，显露 L5及骶骨棘突和尾骨，切除尾骨与前路会师。骨刀凿除骶骨棘突，探查骶骨管，结扎被肿瘤包绕无法分离的神经根，尽量保留 S3以上神经。根据肿瘤大小沿瘤体插入超导冷冻电极数根，深度根据影像学判断，尽可能使电极位于肿瘤中心，打开氩氦冷冻机，约 5 min 后可见电极边缘5 cm 均已冻结，瘤体变硬出血停止，行肿瘤切除( 图3 )。所有手术尽可能使切除范围广泛而又尽可能多保留神经根。7 例肿瘤位于 S3( 包含 S3)以下，行广泛切除；7 例因肿瘤位置较高，为保留 S2神经仅行肿瘤边缘切除；臀部软组织复发的 1 例，行复发病灶局部切除。2 例因骶髂关节破坏行内固定。1 例因肿瘤侵犯直肠及肛门括约肌，无法保留肛门，行乙状结肠造瘘术。

五、临床疗效评定

记录术中出血量及手术时间、术后生存情况、功能变化及并发症，评价患者术前及出院时疼痛视觉模拟评分( visual analog scale，VAS )。术后门诊行MRI 复查或电话随诊，评估有无肿瘤复发。

六、统计学分析

采用 SPSS12.0 软件对患者术前及术后 VAS 评分进行配对 t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

图1 患者，男，53 岁，诊断为骶骨脊索瘤，术前与术后 1 年 MRI图2 前路腹腔镜下显露肿瘤图3 术中使用氩氦刀冷冻肿瘤并将肿瘤完整切除Fig.1 The MRI images of a 53-year-old male patient before the operation and at 1 year after the operation, who was diagnosed of sacral chordomaFig.2 Exposure of tumors under laparoscope in the anterior approachFig.3 En bloc resection of tumors after argon-helium cryoablation during the operation

结 果

所有病例术中均使用氩氦刀，肿瘤切除较彻底。其中 1 例因肿瘤侵犯直肠行乙状结肠造瘘。前后联合入路手术时间 240～960 min，平均 315 min。术中出血 150～2500 ml，平均 1065 ml，2 例术中无输血。所有患者苏醒满意，引流量 100～1660 ml，平均 635 ml。术后平均住院时间 19.2 天。所有病例均获 5～48 个月的随访，平均 26 个月。

一、生存情况

1 例因肿瘤侵及皮下，术后行皮瓣转移术后皮瓣局部坏死，再次行皮瓣转移术后皮瓣存活。1 例骶骨转移瘤者术后 26 个月因全身多发转移死亡，其余 14 例中 12 例无瘤生存，总生存率 93.3%。

二、手术对功能的影响

术中有 8 例仅保留双侧 S2及以上神经根；3 例保留一侧 S2及一侧 S3神经根；1 例保留双侧 S3神经根；2 例行肿瘤局部切除未牺牲神经根；1 例仅对臀部复发病灶进行切除。术后均未出现下肢感觉运动功能障碍，仅 1 例大小便功能障碍较术前加重。术前 VAS 评分( 6.80±1.52 )分，出院时 VAS 评分( 2.33±0.90 )分，术后比术前明显降低，差异有统计学意义( P＜0.001 )。

三、并发症

术中未出现正常组织冷冻坏死的情况。出院时无骨折、深部感染、发热、神经麻痹及脑脊液漏等并发症。5 例切口延迟愈合，其中 1 例因术前接受放疗，皮肤血运差，进行二次清创缝合后伤口愈合。

四、复发情况

15 例中 2 例复发，分别在术后 5 个月和 41 个月局部复发，总复发率 13.3%。对复发的 2 例均采取保守治疗。

讨 论

骨肿瘤的冷冻治疗始于 20 世纪 60 年代，Marcove 等[4]首先使用液氮治疗良性骨肿瘤，取得良好效果。Meller 等[5]报道，刮除术结合冷冻治疗骨巨细胞瘤的局部复发率较单纯肿瘤刮除术低。冷冻治疗广泛应用于四肢骨肿瘤，但骶骨肿瘤冷冻治疗却鲜有报道，其原因是对骶尾部进行冷冻治疗有可能损伤重要血管神经及盆腔脏器。目前可查阅到的国外报道仅 3 篇：de Vries 等[6]在 1986 年术中灌注液氮治疗 4 例骶骨脊索瘤；Marcove 等[7]在 1994 年用相同的方法治疗 7 例骶骨骨巨细胞瘤；Kollender等[8]在 2003 年术中使用氩氦刀治疗骶尾部肿瘤14 例，取得了良好效果，均未出现严重的并发症。

冷冻治疗是利用超低温选择性原位冷冻和摧毁病变组织的方法。其机理主要有：( 1 )低温对肿瘤细胞的直接杀伤作用；( 2 )局部微循环瘀滞，阻断肿瘤血供；( 3 )暴露肿瘤细胞中的抗原，刺激机体产生免疫反应。冷冻技术经历了直接倾倒技术、压力式液氮喷雾技术及最新的氩氦刀技术。氩氦刀是美国 ENDOCARE 公司基于“焦耳-汤姆逊”原理研制出的低温手术系统。它以氩气作为冷媒，氦气作为热媒，冷媒和热媒循环在刀尖急速膨胀，可在50 s 内冷冻病变组织至 -140 ℃，又可迅速解冻并升温至 45 ℃，使肿瘤细胞发生裂解死亡，而反复冷冻加温又可进一步摧毁肿瘤细胞。1999 年南方医科大学珠江医院张积仁教授等[9]首次将氩氦刀引进国内并运用于肝脏肿瘤的消融治疗。

骶骨肿瘤切除不可避免要牺牲骶神经，损伤的平面及范围直接关系术后行走能力、大小便及性功能。郭卫等[2]观察 119 例骶骨肿瘤术后发现，仅保留 S1神经，术后无任何括约肌功能，无法行走；保留双侧 S2神经，50% 患者可大部分保留大小便的自主功能；如果一侧的 S3被保留，大多数患者可保留括约肌功能，认为术后括约肌的功能与保留神经根的数量直接相关。使用氩氦刀冷冻肿瘤能够更好地分辨肿瘤边界，明确肿瘤与神经根的关系，避免盲目操作损伤骶神经。本组 8 例保留了双侧 S2以上神经根，仅 1 例出现较严重的大小便功能障碍，4 例至少保留一侧 S3神经根，大小便功能较术前无明显变化，术后神经功能丢失较少，经过冷冻后并未出现严重的神经损伤表现，因此我们认为在骶骨区域进行冷冻治疗是相对安全的。

出血是骶骨肿瘤切除术的一个棘手问题，其解剖学原因是：( 1 )骶骨的血供丰富, 来自双侧的髂内动脉和骶正中动脉与臀上动脉吻合，有广泛交通支；( 2 )肿瘤供血血管增生、增粗，肿瘤包膜易破裂，肿瘤质地脆，难以有效止血；( 3 )肿瘤部位与大血管距离短，血管内压力大，损伤后出血迅猛；( 4 )髂总、髂内静或骶前静脉丛可因肿瘤的压迫而充血，操作中很容易破裂出血。骶骨肿瘤手术中大出血的报道并不少见：李国东等[10]报道了 92 例骶骨肿瘤手术围手术期的平均失血量为 3000 ml，最多达 12 000 ml；唐顺等[11]对 159 例骶骨肿瘤手术术中进行腹主动脉临时阻断，仍有 71 例病例失血量超过3000 ml；陈康武等[12]对 27 例骶骨手术术前进行靶血管栓塞，术中平均出血 1170 ml。术中出血可能导致肿瘤切除不彻底，术后易复发，难以控制的出血将危及生命，使用阻断血流的方式减少出血，但容易出现动脉栓塞、伤口周围皮肤坏死、神经麻痹等相关血管并发症。本组均未进行髂内动脉栓塞以及腹主动脉临时阻断，术中平均失血 1065 ml，最少者仅 150 ml，较先前文献报道失血量明显减少，我们的体会是：( 1 )使用氩氦刀冷冻肿瘤后，肿瘤结冰变硬，肿瘤血流瘀滞，瘤内出血停止，即使术中意外触伤肿瘤也不会导致严重出血；( 2 )前路行腹腔镜手术，术野放大后能够更好显示肿瘤结构，可降低损伤骶正中动脉的风险；( 3 )使用超声刀取代电刀对于组织的止血效果更好；( 4 )冷冻后能够较好地分辨肿瘤边界，有利于彻底切除，肿瘤冻结能降低术中挤压肿瘤细胞导致局部播散的风险。

脊索瘤属于低度恶性肿瘤，但局部侵袭性大，术后局部复发率较高，Schwab 等[13]报道，42 例骶骨脊索瘤术后 5 年复发率为 40%。一般认为骶骨肿瘤的复发除了与肿瘤本身特性有关外，还与手术切除范围及手术出血量有关[14]。使用氩氦刀可在切除肿瘤前使肿瘤细胞大部分坏死，切除过程中可以减少肿瘤污染，同时术中出血减少，有利于肿瘤彻底切除。冷冻后还能刺激机体产生免疫反应，抑制残留肿瘤细胞生长。本组 15 例，平均随访 26 个月，局部复发 2 例( 13.2% )。但随访时间短，样本量较小，尚需大样本、长时间的临床研究，为氩氦刀治疗骶骨肿瘤提供更科学的依据。

总之，氩氦刀在骶骨肿瘤手术中是一种简单、可行、安全的辅助技术，术中即时效果明显，可有效减少出血及较彻底切除肿瘤，近期疗效确切，远期疗效尚待观察。

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( 本文编辑：代琴 )

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An analysis of clinical effects of surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit

PENG Zhi-heng, WANG Ji-xing, JIANG Jian-ming, QU Dong-bin, LU Kai-wu, JIANG Hui, WANG Hai-ming, CHEN Jian-ting. Department of Spinal Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510515, PRC

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit.MethodsFrom January 2007 to December 2012, the clinical data of 15 consecutive patients with sacral tumors who were treated with resection adjuvant with Cryo-Hit and were followed up were retrospectively analyzed. There were 9 males and 6 females, whose average age was 51.3 years old( range; 38-78 years ). There were 12 cases of chordomas, 1 case of giant cell tumor of bone, 1 case of fbromatosis in the sacroiliac region and 1 case of metastatic tumor in the sacrum, which were confrmed by the postoperative pathology. Tumors were found in S2( n=8 )and below S3( n=6 ). Recurrence was noticed in the buttock in 1 case. The course ranged from 2 months to 9 years. Sacrococcygeal pain occurred in 90% of all the patients, sciatica in 6 patients, and bladder and( or )rectal dysfunction in varying degrees in 12 patients. All the patients received surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit. A combination of anterior and posterior approaches was adopted in 14 patients. In the anterior approach isolation and exposure of tumors was performed under laparoscope, and in the posterior approach Cryo-Hit was used to freeze and completely resect tumors. Palliative posterior surgery was performed alone on 1 patient with metastatic tumor in the sacrum, due to the poor body condition.ResultsThe mean operation time was 315 min, and the mean blood loss was 1065 ml. The mean drainage fow was 635 ml, and the mean postoperative hospital stay was 19.2 days. All the patients were followed up for an average period of 26 months( range; 5-48 months ). There were 14 patients alive, and the total survival rate was 93.3%. The bilateral nerve roots in S2and above were successfully spared in all the patients, and no motor or sensory disturbances of lower limbs were noticed. The Visual Analogue Scale( VAS )scores were( 6.80±1.52 )points and( 2.33±0.90 )points preoperatively and at discharge, and the differences were statistically significant( P＜0.001 ). No normal tissue necrosis caused by freeze was found during the operation. No serious complicationsincluding fractures, deep wound infections, fever, neurological defcits or cerebrospinal fuid leakage were noticed at discharge. Poor wound healing occurred in 5 patients, and bladder and rectal dysfunction became more serious than that before the operation in 1 patient. Among the 15 patients, 2 patients had local recurrence and the recurrence rate was 13.3%.ConclusionsSurgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit is a simple, feasible and safe technique, with the advantages of complete resection, less blood loss and rapid palliation of the pain. The intraoperative instant effects are obvious, and the recent curative results are satisfactory.

Spinal neoplasms; Sacrum; Neoadjuvant therapy; Reconstructive surgical procedures; Argonhelium knife

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.007

R738.1

510515 广州，南方医科大学南方医院脊柱骨科

陈建庭，Email: chenjt@vip.sina.com

2014-03-27 )