徐梅玉 梅映台 胡慧英 吕雄胜

（浙江省丽水市第二人民医院，浙江 丽水323000）

近年来康复治疗已引起人们的高度重视，康复训练是一项艰巨而繁重的任务，专业的康复师在临床特别是基层医院是无法满足的，因此，大部分工作要由护理人员参与完成。我院2010年3月～2012年10月，收治脑血管病患者50例，在积极综合治疗及护理的同时，指导患者在不同时期进行康复训练，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者50例，其中脑出血11例，脑梗死39例，经临床和头颅CT或MRI检查证实，其中男31例，女19例，年龄56～84岁，平均年龄（71.12±7.29）岁，首发病例12例，再发病例38例，所有患者均有不同程度的肢体瘫痪，伴或不伴吞咽困难。

1.2 方法 本组患者在生命体征平稳、神经系统症状控制后0～14h[1]，即开始护理干预，由1名专职康复治疗师指导和1名兼职的心理治疗师协助完成各项干预措施，病区责任护士配合治疗与护理，并记录各项观察内容。

1.2.1 床上训练指导 （1）良肢位：1）仰卧位：为保持正确的仰卧位，需使用3个枕头。枕头1：垫于头下，但不宜过高，面部朝向患侧；枕头2：为防止肩胛骨前后缩，在肩后部垫一个比躯干略高的枕头，使肩关节呈外展位，将伸展的上肢置于枕上。前臂伸直旋后，手掌心向上，手指伸展，张开；枕头3：为防止患侧骨盆后缩，在患侧骨盆及大腿下垫枕，防止髋关节外展外旋，使膝关节呈轻度屈曲位；2）健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患侧上肢下垫一枕头，使患侧肩部前伸，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸。患侧骨盆旋前，髋关节自然呈半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位；3）患侧卧位：患侧在下，健侧在上。患侧上肢前伸使肩部向前，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧下肢屈髋屈膝前置于枕上，患侧髋关节微后伸，膝关节屈曲；（2）合理变换体位：将起病12h作为首次翻身时间。一般每2h翻身一次，患侧卧位每1h翻身一次，俯卧位根据病人承受能力缩短翻身时间。采用两步翻身法，即仰卧位→俯卧位→仰卧位，操作方法是：第一步，护士站在病人的患侧，嘱病人的健手抬高，利用健侧力量协助病人至俯卧位；第二步，俯卧位变仰卧位时，护士站在病人健侧，嘱病人手过肩，利用健侧力量翻至仰卧位。这种翻身法可减少陪护人员，只需一位陪护协助护士即可；（3）肢体功能锻炼：昏迷或不合作的患者进行被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，幅度从小到大，每次15min，每天2～3次，由健侧至患侧。神志清楚的患者，进行床上主动训练，方法有：Bobath握手、桥式运动、肢体伸屈运动、坐卧转移等。

1.2.2 床下训练指导 （1）坐卧练习：由家属扶病人反复作坐起、躺下动作，或在床的尾端拴一根绳子，让病人健侧的手抓住绳子自行作起卧训练，床上坐逐步转为床边坐，若床较高时，应事先准备一个高度合适的木凳；（2）站立训练：协助病人双足放平置于地面，两腿分开，与肩同宽，工作人员双手扶住病人肩关节协助站立，若病人患肢力量较弱不能踩实地面时，工作人员可以双膝支持病人患肢膝关节，完成扶持站立后逐渐脱离支撑，重心移向患肢，训练患肢的负重能力，从而学习徒手站立。能徒手站立后再进行平衡能力训练；（3）步行训练：下肢肌力达四级后，开始步行训练。步行前先站立数分钟，无疲软感再开步，在治疗师的帮助指导下，进行平衡杠内行走训练。待双下肢能较平稳的进行交替运动的情况下，尝试室内行走，借助助步器练习走路。

1.2.3 吞咽功能康复 对有吞咽功能障碍的患者，首先定期进行洼田饮水试验，以评估患者的吞咽功能，护理人员根据吞咽功能的损害程度，针对性地进行指导和护理，一般以清淡、少渣、软食为主，尽量减少饮水，以汤汁代替。轻度者，用汤匙将少量食物送至健侧舌根处，让患者吞咽。中度者，予端坐位（脑出血例外）或侧卧位，先喂一勺温开水，润滑口腔，如吞咽顺利，再喂1／4勺稠粥至健侧后方，指导患者用舌搅拌食物，患者完全咽下食物后稍停一会，先检查口腔，再喂1／2勺稠粥，喂食时强调耐心，不急不躁。重度吞咽困难者给予鼻饲。

1.2.4 心理障碍的康复 脑卒中患者常见有自卑、羞愧、孤独、焦虑、抑郁甚至自暴自弃。我们尽早对患者进行心理治疗，待患者神志清楚，能简单沟通时，请心理治疗师进行心理疏导，根据病人心理状况适当安排时间，每周2～3次。护理人员积极配合，每天播放舒缓的音乐2次，每次30min，以帮助其安宁心绪。鼓励亲属探视并参与陪伴，安慰病人，耐心倾听，避免医源性心理伤害，多用安慰、激励性语言，帮助患者树立信心，健全人格，把心理调整到最佳状态。

1.3 评价方法 采用改良Barthel指数（MBI）[2]评定和老年人抑郁量表（GDS）[3]对患者干预前及干预1个月后进行评定。MBI是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法，将日常生活活动能力分成良、中、差三级，计分为0～100分，＞60分为良，提示轻度功能障碍，需要部分帮助；60～41分为中，有中度功能障碍，需提供极大帮助；≤40分为差，有重度功能障碍，需他人服侍。GDS共有30个条目，总分0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中重度抑郁。临床疗效评定：MBI指数和GDS评定分干预前后无变化或变化＜3分视为无效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计学分析，采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 患者治疗前后Barthel指数和GDS评分比较（分，±s）

表1 患者治疗前后Barthel指数和GDS评分比较（分，±s）

评分干预前时间 例数 Barthel指数 GDS 50 26.40±16.57 10.73±4.14干预后 50 43.42±16.44 14.76±4.09 t 5.1551 4.3979 P＜0.001 ＜0.001

3 讨论

脑血管疾病是血管源性脑部病损的总称[4]，其发病后绝大多数伴有功能障碍，留有后遗症，目前尚无根治药物。现代康复理论和实践证明，早期介入康复治疗，能促进脑侧枝循环的建立，促进大脑功能恢复，因此，强调治疗与康复并重，在恢复期的主要治疗手段是康复训练。本研究提示正确的康复训练与指导，使大脑输入正确的运动信号，重塑大脑功能，抑制异常的运动模式，对运动功能的康复和生活自理能力的提高以及促进心理健康具有显著效果。国内临床资料显示，脑血管疾病后大多数患者存在心理障碍，卒中后抑郁的总发病率20%～50%[5]，卒中后1个月是PSD发病的高峰期，心境不良对康复影响显著。本研究高度提示心理治疗发挥的重要作用，脑血管病的后遗症往往使病人产生自卑、消极悲观甚至生不如死的想法，这些负性情绪可引起大脑皮层兴奋，促使去甲肾上腺、肾上腺素及儿茶酚氨分泌增加，以至于全身小动脉出现收缩，心跳加快，血压升高，可引发再次中风。

综上所述，早期给予生理和心理的综合护理干预对提高疗效，降低致残率，提高患者的生活质量均具有重要作用。

[1]周红艳，张少茹，卢丹丹，等.超早期康复护理对脑卒中患者偏瘫肢体功能的影响[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1674－1675.

[2]Leung SO，Chan CC，Shah S.Development of a chines version of the modified barthel index－validity and reliability[J].Clin rehabil，2007，21（10）：912－922.

[3]汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].中国心理卫生出版社，1999：217.

[4]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京：人民卫生出版社，2010：2826.

[5]周道友，刘军，刑怡刚，等.初发脑梗死后急性期抑郁发病率及相关因素的关系[J].中国临床康复，2004，8（34）：7628－7629.