钟海平

（浙江省诸暨市中医医院，浙江 诸暨 311800）

肝硬化顽固性腹水大约占肝硬化病人的10%～20%［1］495，是肝硬化晚期的常见并发症之一，其预后差，病死率高，是临床治疗的重点和难点，西医目前尚无特效的治疗方法［2］。笔者采用自拟方行水消胀饮结合西医常规疗法治疗肝硬化顽固性腹水62例，能有效地改善患者的症状、体征及肝功能情况，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例为2007年1月—2010年12月在本院住院患者，符合纳入标准的患者共122例，年龄20～71岁，出现腹水时间3～19个月。告知患者并签署知情同意书，按随机数字表法分为中西药配合治疗组（治疗组）和西药治疗组（对照组）2组。治疗前2组性别、年龄、病程、尿量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较（）

表1 2组一般资料比较（）

女n 男60 62组别对照组治疗组34 33 26 29平均年龄／岁45.7±5.3 46.4±5.1出现腹水平均时间／月11±3.2 12±1.9尿量／mL 1134±198 1116±159

1.2 诊断标准 参照西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准及《新编实用肝病学》［3］中顽固性腹水诊断标准。中医辨证标准参考《中医内科学》［4］5版教材有关内容。

1.3 纳入标准 ① 确诊为乙肝肝硬化腹水患者；②药物治疗后腹水消退不满意或治疗性排放腹水后，腹水仍持续3个月以上；③ 血钠＜130 mmol／L，尿钠＜10 mmol／24 h，尿钠／尿钾＜1，肾小球滤过率（GRE）低于正常。符合上述3项即可纳入。

1.4 排除标准 排除上消化道出血、心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水等疾患。

2 治疗方法

入院后对照组采用内科常规的对症支持治疗，即卧床休息、调整水电解质平衡，同时严格限制钠盐摄入；应用利尿剂时，适度放开钠的摄入，尽量使每天摄入的氯化钠总量＜3 g；限制总的液体量，使总的液体量＜1 000 mL，根据24 h尿量调整利尿剂剂量；白蛋白低于27 g／L者，酌情输注人血白蛋白；对于自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者加用抗生素。治疗组在对照组治疗的基础上加自拟方行水消胀饮，组成：黄芪 30 g，茯苓 20 g，白术 15 g，白茅根 30 g，鸡内金 30 g，丹参 20 g，谷芽 10 g，麦芽 10 g，半边莲20 g，绵茵陈 30 g，车前子 15 g，大腹皮 15 g，川牛膝20 g，泽兰12 g。随证加减：气滞湿阻型加木香15 g，枳实10 g；肝脾血瘀加桃仁15 g，红花10 g；脾肾阳虚型去半边莲加熟地黄20 g，山药20 g，薏苡仁15 g，肉桂 6 g，炮姜10 g；肝肾阴虚型去黄芪、白术，加沙参20 g，枸杞子 15 g，女贞子15 g，墨旱莲30 g。1 d 1剂，4周为1个疗程。

3 观察指标与统计学处理

3.1 疗效判定标准 参考文献［3］，显效：病程结束后，症状消失，肝功能恢复正常或大致正常，腹水平脐腹围缩小10 cm以上，尿量恢复正常或大致正常，指标保持稳定。有效：疗程结束时，主要症状消失或明显好转，肝功能指标下降度在50%以上而未完全正常，腹水平脐腹围缩小5 cm以上，尿量显著增多。无效：肝功能指标未达到有效标准或恶化者，腹水下降不明显，尿量无明显增多。

3.2 监测项目 监测晨起空腹状态下体重及腹围、24 h 尿量、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、胆红素（TBiL）治疗前后的变化。

3.3 统计学处理 数据采用SPPSS10.0统计软件进行分析，计数资料的比较用χ2检验，计量资料组间比较用t检验。

4 结 果

4.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较（n，%）

4.2 2组治疗前后体重、腹围和尿量变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后体重、腹围和尿量变化比较（）

表3 2组治疗前后体重、腹围和尿量变化比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组n 60治疗组62治疗前治疗后治疗前治疗后体重／kg 64.2±10.1 62.2±9.4 63.4±12.3 54.0±12.51）2）腹围／cm 91.9±7.9 89.9±8.2 99.2±9.8 78.7±5.71）2）尿量／（mL／d）1134±198 1095±109 1116±159 1811±921）2）

4.3 2组治疗前后肝功能疗效比较 见表4。

表4 2组治疗前后肝功能疗效比较（）

表4 2组治疗前后肝功能疗效比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组n 60治疗组62治疗前治疗后治疗前治疗后ALT／（U／L）72.9±13.6 61.3±11.5 73.5±15.3 54.7±10.61）2）ALB／（g／L）25.5±3.5 32.2±2.41）27.8±2.5 39.7±1.51）TbiL／（μmol／L）40.1±8.4 35.5±7.9 42.5±8.6 37.1±9.1

5 讨 论

肝硬化顽固性腹水可分为利尿剂耐药性和难治性腹水，其发病机制之一为有效血容量不足（灌注不足），导致肾脏钠水潴留，造成恶性循环。同时肝硬化病人由于肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水抗菌能力降低，而发生SBP是肝硬化腹水的另一重要原因［1］488-489。因此，单纯的使用利尿剂往往效果欠佳，纠正有效血容量不足，是治疗顽固性腹水的重要措施。本病治疗棘手，预后差，病死率高，是目前临床亟待解决的问题之一。肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，多因酒食不节、情志所伤、血吸虫感染、黄疸、积聚等病，迁延日久，导致肝、脾、肾三脏功能失调，终至气滞、血瘀、水停腹中而发该病。本病以本虚标实，虚实交错为其病机特点，故治疗时需注意攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。自拟方行水消胀饮紧扣病机，标本兼治。方中黄芪乃补气圣药，具有补气利尿消肿等功效；茯苓、白术健脾渗湿；鸡内金、谷芽、麦芽健运脾胃，行气，和中消食；绵茵陈具有退黄利小便作用，现代药理学研究认为，其具有保护肝功能，促进胆汁分泌，增加胆汁中胆酸和胆红素排出的作用，与半边莲、车前子配伍达到护肝、解毒排毒的作用；丹参、泽兰活血行滞，通利去水；大腹皮下气宽中，行水；白茅根清热利尿；川牛膝引水下行，具有活血通经、利尿通淋之效。诸药合用，共奏健脾行气，保肝益肾，凉血化瘀，利水消胀之功。本方标本兼顾，攻补兼施，使肝、脾、肾功能协调，达到气行血畅，腹水消退的目的，从而改善患者肝硬化腹水症状，提高患者的生活质量。

［1］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［2］GINES P，ARROYO V，RODES J.Pathysiology，complications，and of ascites［J］.Clin Liver Dis，1997，1（1）：129-155.

［3］池肇春，叶维法.新编实用肝病学［M］.北京：中国医药科技出版社，1994：237.

［4］张伯臾.中医内科学［M］.5版.上海：上海科学技术出版社，1985：268-269.