张晓华 潘艳芳 杨松淞

（1.广东省广州市中医医院，广东 广州 510130；2.广州中医药大学2010级硕士研究生，广东 广州 510407）

子宫内膜异位症（EMS）是一种雌激素依赖性和自身免疫反应疾病，卵巢子宫内膜异位囊肿（简称EMA）是妇科的难治之症，其病情复杂，治疗棘手，临床多首选手术治疗。但因囊肿有较强的种植生长能力，故术后易复发。有资料显示：无论手术或药物治疗皆具有较高的复发率，其1 a复发率为23.3%，3 a复发率为40.0%［1］。本研究采用中药周期疗法加保留灌肠综合干预卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发，取得了较好的疗效，并进行了一些免疫指标的观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将于2010年9月—2012年7月在广州市中医医院妇科门诊和住院部就诊的卵巢子宫内膜异位囊肿术后且符合肾虚血瘀证的患者60例纳入研究，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组年龄21～50岁，平均年龄（32.25±4.75）岁；病程 3～89 月，平均病程（25.81±3.27）月；囊肿直径 3.6～12.3 cm，平均（7.74±1.56）cm；术中根据美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期评分标准，其分值为 20～72 分，平均（38.76±5.49）分。对照组年龄 18～49岁，平均年龄（30.34±4.35）岁；病程 1～115月，平均病程（26.65±6.29）月；囊肿直径4.2～11.8 cm，平均（6.97±1.99）cm；术中评分值为23～77分，平均为（37.18±4.61）分。2组患者在年龄、病程、囊肿大小及术中评分值方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 复发的诊断标准 参照文献［2］，① 治疗后症状停止又重新出现，临床上根据以下几点进行诊断：疼痛、持续不孕、妇科体检阳性；② 卵巢肿瘤相关抗原CA125＞35 U／mL；③ 腹腔镜检查或剖腹手术发现病灶。

1.2.2 中医分型标准 参照文献［3］，辨为肾虚血瘀证：经行或经后小腹坠痛，腰脊酸楚引及下肢和胯臀，头晕目眩，月经先后不定期，经行前后量少淋漓，经行量或多或少，或有血块，不孕，即是受孕亦易流产，舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。

1.2.3 纳入标准 ①凡符合本病的西医诊断标准、中医诊断标准及中医辨证属肾虚血瘀者；②发病年龄在18～50岁；③病理诊断确诊为卵巢子宫内膜异位症的患者。

2 治疗方法

治疗组采用中药周期疗法加保留灌肠治疗，对照组口服丹那唑胶囊。

2.1 治疗组 中药内服：术后3 d即开始服用中药，根据肾之阴阳在月经周期中的变化规律分4期治疗，连续治疗3个月经周期。方法：本病的病机是肾虚血瘀，拟攻补兼施、活血化瘀、温肾养精为治疗的基本原则。治疗期间可根据需要监测排卵，以利受孕。①月经期：活血化瘀，止血止痛。药用：蒲黄炭（包）15 g，五灵脂、当归各 10 g，红花 6 g，益母草 15 g，乳香、没药（各）6 g，肉桂（焗）3 g，延胡索 15 g。②经后期：补肾养精，化瘀消瘕。药用：熟地黄、枸杞子各 12 g，山茱萸 10 g，当归、丹参各 12 g，鸡血藤 15 g，莪术10 g，鳖甲、香附各10 g。③ 排卵期：温阳通络促排卵，理气活血。药用：桂枝10 g，吴茱萸3 g，当归12 g，川牛膝12 g，皂角刺、路路通各15 g，三棱、莪术各10 g，木香6 g，香附10 g。④ 经前期：补肾助阳，活血化瘀。药用：熟地黄12 g，赤芍10 g，川芎6 g，当归 12 g，桃仁、红花各 l0 g，淫羊藿 12 g，鹿角胶10 g，三棱、莪术各 10 g。

保留灌肠处方（采用中药颗粒剂，华润三九医药股份有限公司生产）：大黄15，蒲黄12 g，五灵脂10 g，三棱 20 g，莪术 20 g，赤芍 30 g，丹参 30 g。中药颗粒以开水80～100 mL充分溶解，置温热保留灌肠。术后无阴道流血即可开始，每天1次，以后每次月经后3 d开始使用，经期暂停，连续3个月经周期。

2.2 对照组 术后3 d即可开始口服丹那唑胶囊（江苏联环药业股份有限公司，规格：0.2 g／粒，批号：20020902），0.2 g／次，3 次 ／d，连续 3 个月经周期。治疗期间停用其他具有相关治疗作用的药物。

2.3 2组均于术前、治疗后3个月分别检测1次免疫指标CA125及子宫内膜抗体、T淋巴细胞（CD3、CD4、CD8）

2.4 统计学处理 用SPSS10.0统计软件包分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 2组治疗前后CA125情况比较 见表1。

表1 2组治疗前后CA125情况比较（）

表1 2组治疗前后CA125情况比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组n 30对照组30治疗前治疗后治疗前治疗后异常／%12（40.00）7（23.33）11（36.67）5（16.67）均值 ／（mIU／mL）31.15±12.13 17.81±8.231）2）28.02±10.13 22.69±9.02

3.2 2组治疗前后EMAb变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后EMAb变化比较（n，%）

3.3 2组治疗前后CD3、CD4、CD8指标比较 见表3。

表3 2 组治疗前后 CD3、CD4、CD8 指标比较（）

表3 2 组治疗前后 CD3、CD4、CD8 指标比较（）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组对照组n 30 30治疗前治疗后治疗前治疗后CD3／%60.90±6.07 65.08±7.851）2）61.05±4.80 69.21±6.391）CD4／%28.36±3.72 35.91±4.121）2）27.92±2.70 38.85±5.311）CD8／%37.83±4.09 27.02±3.821）2）38.89±5.75 31.13±4.31）CD4／CD8 0.77±0.18 1.33±0.391）2）0.69±0.23 1.22±0.381）

3.4 2组不良反应情况 治疗组中无出现不良反应。对照组中有5例出现不良反应，于用药20～50 d出现，潮热1例，性欲减退2例，痤疮1例，胃肠道反应1例，合计不良反应出现率为8.33%。

4 讨 论

EMA是子宫内膜异位症最常见的病理类型，无论是药物或者手术治疗均可能复发。其发病机制仍未完全阐明，主要有6种学说：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、遗传学说、内分泌学说［2］。此病的复发是指经成功的药物或手术治疗数月以后，症状或病灶再次出现［3］。

现代中医药研究发现中药有抗炎镇痛、调解内分泌功能、改善血液流变性、调节免疫功能、促进异位内膜凋亡、抑制血管形成等作用，可有效治疗子宫内膜异位症。我们用中药周期疗法加保留灌肠干预卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发疗效较好，已总结发表文章，现进行其免疫机理的探讨。

CA125是一种起源于胚胎体腔上皮的细胞表面抗原，主要是由卵巢癌细胞表达的肿瘤相关抗原。内异症患者CA125抗原高度表达，我们临床上常监测CA125用以观察病情的进展和治疗效果。中药周期疗法加保留灌肠治疗可使CA125水平降低更明显，表明治疗组较对照组疗效更为显著。

在正常情况下，妇女免疫系统不与自身的子宫内膜抗原发生反应，只有当子宫外的内膜抗原量增加，同时人体的免疫调节功能异常时，才可能发生自身免疫反应，并产生大量EMAb而致病。抗原抗体结合沉积于子宫和异位病灶中，可通过激活补体，破坏子宫内膜结构，影响子宫内膜功能［4］。本研究表明：2组对EMAb的转阴率无统计学意义，表明中药周期加保留灌肠治疗与丹那唑对EMAb的转阴率疗效相当，但中药周期疗法加保留灌肠治疗较丹那唑不良反应明显减少。

免疫学说主要包括由T细胞介导的细胞免疫和B细胞介导的体液免疫。T淋巴细胞是具有多功能的细胞群体，CD4和CD8是其中两类重要的细胞亚群，是成熟T细胞不同亚群的表面标志，T细胞亚群能反映宿主免疫调节能力，CD4为辅助性T细胞，CD8为杀伤性T细胞。在正常情况下，CD4与CD8保持一定的比例，其所形成的T细胞网络对于调控免疫反应和维持免疫自稳具有重要作用。无论全细胞及其亚群的数目异常或比例倒置，均可导致细胞免疫功能紊乱和免疫失调［5］，CD4／CD8 比值更能反映宿主细胞的免疫状态。本实验治疗后比较，CD4／CD8比值有统计学意义，提示手术后中药周期加保留灌肠应用可能通过对细胞免疫和体液免疫的调节改善整体功能，从而达到防治EMA术后复发的目的。

［1］马玲.中西医联合预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发的研究［J］.中国妇幼保健，2011，26（3）：364-365.

［2］石一复，吕时铭，郑伟，等.子宫内膜异位症［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：12-23.

［3］朗景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究：第1卷［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：249-255.

［4］张绍芬，朱关珍.子宫内膜异位症患者手术及口服丹那唑后免疫功能的变化［J］.中华妇产科杂志，1995，30（12）：747-748.

［5］GOMEZ M J，ACIEN P，CAMPOS A，et al.Embryotoxicity of peritoneal fluid in women with endometriosis，its relation with cytokines and lymphocyte populations［J］.Hum Repord，2002，17（3）：777-783.