陈 王，吴天然，李铭雄

（福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建 泉州362000）

肱骨干骨折在四肢骨折中比较常见，约占全身骨折总数的1.31%［1］，临床上有多种治疗方法。2007年1月—2011年8月，我科采用微创方法治疗成人肱骨干骨折，分别采用钛制弹性髓内针（titanium elastic nail，TEN）与骨圆针治疗，对2种方法的临床疗效进行对比，现报告如下。

1 临床资料

本组共有完整随访资料患者67例，男36例，女21例；均为新鲜闭合性骨折，2例合并桡神经损伤；年龄19～65岁，平均（38.46±11.76）岁；骨折类型：上1／3骨折23例，中1／3骨折31例，下1／3骨折13例。

2 方 法

2.1 分组方法 采用同期非随机对照原则分为2组，TEN组和骨圆针组，其中TEN组32例，骨圆针组35例。2组年龄、性别及骨折部位比较，差异均无统计学意义，P＞0.05，见表1。

表1 2组一般资料比较（）

表1 2组一般资料比较（）

组别TEN 组骨圆针组n 男 女 骨折部位下 1／3 32 35平均年龄／岁40.69±11.611）36.43±11.70 21 25 11 10上 1／3 10 13中 1／3 16 15 67

2.2 治疗方法

2.2.1 TEN组 采用仰卧位，患肢置于侧台上，臂丛神经阻滞麻醉。在肱骨内上髁、外髁分别作长约1 cm纵切口，止血钳钝性分离至内上髁、外髁骨质，用开口器各开一骨孔，分别送入直径3.0 mm TEN（瑞士辛迪思公司生产），2枚针头进入骨髓腔并达到远侧骨折断端时暂停进针，对骨折进行闭合手法整复。C臂X光机透视见骨折端对位满意后，继续送入TEN使针头通过骨折断端并进入近侧骨折段的髓腔，待针头顶住同侧骨皮质时停止进针，2枚针呈X形的六点固定。剪断多余针尾，尾端埋于皮下，上臂夹板固定保护。典型病例X线片见图1。

图1 患者陈某右肱骨中段粉碎性骨折X线片图示

2.2.2 骨圆针组 患者取仰卧位，患肩垫高，使肩关节轻度后伸，臂丛神经阻滞麻醉。以肩峰前下方肱骨大结节内侧为进针点，经皮钻入一枚直径3.5 mm骨圆针，顺近侧骨折段髓腔进入，C臂X光机透视确认针尖到达骨折断端后，进行闭合手法整复。继续送入骨圆针进入远侧骨折段髓腔，使针尖顶住肱骨远侧干骺端松质骨区，操作时两助手注意挤压远近骨折段防止断端分离。在第1枚骨圆针旁开0.5 cm为进针点，顺髓腔送入第2枚骨圆针。最后折弯针尾埋于皮下，上臂以夹板固定保护，屈肘90°悬吊固定。典型病例X线片见图2。

图2 患者谢某某左肱骨中段骨折X线片图示

2.3 术后管理

2.3.1 TEN组 术后麻醉消退后即可行抓握拳及肘关节屈伸锻炼；2周后行肩关节钟摆样锻炼；4周后解除夹板固定，行肩关节的前屈、外展、上举等全方位锻炼。术后6～12个月根据骨折端愈合情况取出内固定。

2.3.2 骨圆针组 术后麻醉消退后即可行抓握拳锻炼，卧床患肢无重力情况下可行肘关节屈伸锻炼；2周后行肩关节钟摆样锻炼；6周后解除夹板固定，行肩关节的前屈、外展、上举等全方位锻炼，并加强肘关节屈伸锻炼。术后4～12个月根据骨折端愈合情况取出内固定。

2.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料属正态分布以表示。2组患者年龄、手术操作时间、临床愈合时间、术后肩、肘关节功能评分的比较采用t检验，性别的比较采用χ2检验，骨折部位的比较采用秩和检验。检验水准α＝0.05。

3 结 果

2组随访时间12～20个月，平均（15.36±1.48）个月，肩关节功能评定采用HSS肩关节评分系统［2］，肘关节功能评定采用Broberg-Morrey肘关节评分标准［3］。2组手术时间、术后3个月及最后1次随访的肩关节HSS评分比较，差异有统计学意义；2组骨折临床愈合时间、术后3个月及最后1次随访的肘关节功能功能评分，差异无统计学意义，见表2、表3。TEN组和骨圆针组各1例发生桡神经损伤，分别在术后1个月和3个月后桡神经功能自行恢复。

表2 2组手术时间和临床愈合时间比较（）

表2 2组手术时间和临床愈合时间比较（）

注：与骨圆针组比较，1） P＜0.01。

组别TEN 组骨圆针组临床愈合时间／周11.75±2.00 12.06±2.07手术时间／min 137.05±16.941）51.75±2.00

表3 2组HSS评分和Broberg-Morrey评分比较（） 分

表3 2组HSS评分和Broberg-Morrey评分比较（） 分

注：与骨圆针组比较，1） P＜0.01，2） P＜0.05。

组别TEN 组骨圆针组HSS评分75.75±11.271）62.09±11.46术后3个月Broberg-Morrey评分89.94±5.19 88.89±3.98 HSS评分92.59±5.372）84.57±9.91最后1次随访Broberg-Morrey评分92.88±3.65 92.57±3.44

4 讨 论

肱骨干骨折的治疗目的是使其尽快愈合并恢复肩肘关节功能，临床上常用的固定方法有小夹板、钢板螺钉、交锁髓内钉和外固定支架。传统的手法整复合夹板外固定简便易行，对于稳定性骨折，效果满意。但对于不稳定性骨折，常造成骨折端移位，需多次手法整复，增加病人痛苦，无法早期行肩肘关节功能锻炼，常常造成肩肘关节功能障碍。切开复位钢板螺钉内固定手术创伤大，出血量大，骨折愈合慢，且有桡神经损伤的风险。黄隆等［4］应用钢板内固定，并发桡神经损伤的发生率达11.83%。交锁钉内固定，顺行髓内钉通过肱骨大结节插入而钉尾留于肱骨头关节面，常常损伤肩袖和肱骨头外侧关节面，容易造成肩关节僵直，特别是老年患者［5］。McCormack［6］报道髓内钉内固定患者有31%发生肩关节撞击症，与主钉尾突出骨表面有关。外支架固定常引起针眼感染、生活不便等缺点，另外由于Schanz针穿肌肉的固定作用，创周肌群活动明显受限，易使肌肉废用性萎缩［7］。

TEN多用于小儿长骨干骨折［8］，效果满意，成人肱骨干骨折报告较少。TEN是利用钛合金良好的弹性模量，将作用于骨的力量通过髓腔的三个接触点转换成推力和压力，从而促使骨折复位，并具备足够的稳定性，抵抗骨折处的压力、张力、弯曲应力及扭转应力，维持骨折的复位［9］。本法通过肱骨髓腔内两枚TEN的六点固定，力量分布均匀，固定稳定，并符合弹性固定原理，骨折愈合快。手术操作无对肩肘关节的结构进行干扰，术后肩肘关节功能恢复良好。

骨圆针固定类似顺行髓内针固定，由于针体小，操作时经皮插入，对肩袖损伤较小。骨圆针直径与肱骨髓腔直径比较，针体较小，抗扭转、分离能力差，仅起到内夹板固定作用，可防止骨折侧方移位，术后需夹板外固定和患肢悬吊，以补充单纯骨圆针固定的缺点。本组病例为后期取针方便，针尾预留较长，功能锻炼时对肩关节超过90°的上举功能影响较大，部分患者在取出骨圆针前无法完全恢复肩关节功能，与TEN组对比，肩关节的功能评分较低。对于三角肌止点以下的骨折，早期需注意患肢悬吊，定期适当的轴向挤压或叩击，防止骨折端分离造成骨折延迟愈合和不愈合。本研究中，骨圆针组有2例肱骨干下1／3骨折出现延迟愈合，经严格上肢悬吊配合上臂轴向叩击治疗后，骨折最终愈合。

从本研究可以看出，TEN治疗肱骨干骨折，固定稳定，创伤小，对肩肘关节功能影响小，可避免骨圆针固定的缺点，是成人肱骨干骨折的一种较好的治疗方法。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京：人民军医出版社，2006：829.

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［3］BROBERG M A，MORREY B F.Results of delayed excision of the radial head after fracture［J］.J Bone Joint Surg（AM），1996，68（5）：669-674.

［4］黄隆，姚学东，戴章生，等.肱骨内固定术后的桡神经损伤［J］.中国骨伤，2002，15（9）：545.

［5］BLUM J，MACHEMER H，BAUMGART F，et al.Biomechanical comparison of bending and torsional properties in retrograde intramedullary nailing of humeral shaft fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13（5）：344-350.

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［7］李启明，闫厚军，孙辉生.选择外固定架治疗肱骨干骨折应认真权衡利弊［J］.临床军医杂志，2003，31（2）：108-109.

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［9］冯传汗，张铁良.临床骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1628-1630.