陈青云，杨晓斌

(马鞍山市中心医院 麻醉科，安徽 马鞍山 243000)

常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉在手部、肘部、下臂部手术麻醉中具有操作简便，麻醉效果确切，对患者生理干扰少，安全经济等优势。但对于上臂、肩部及锁骨手术麻醉效果尚有明显不足。相关文献报告此类手术麻醉采用臂丛神经联合颈丛神经阻滞麻醉［1］。笔者根据颈臂丛神经解剖特点，采用新的定位方法用一针法穿刺不仅能阻滞臂丛神经同时还能阻滞颈丛神经，使用较小的药量即可达到颈丛神经阻滞和较高平面臂丛神经阻滞，从而使臂丛神经阻滞麻醉更广泛应用于上臂、肩部锁骨部位手术，弥补了常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉范围的不足，节约了医疗资源，取得了良好的社会效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择锁骨骨折、肩关节复位、肩部及肱骨上段手术61例，年龄18～65岁，体质量45～78 kg，ASAⅠ和Ⅱ级。患者无臂丛神经阻滞禁忌症，神志清醒，无语言交流障碍。依据不同的麻醉方法将其分为A、B两组:A组高位肌间沟上端神经阻滞麻醉36例，B组常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉25例。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，入室后常规监测 ECG、BP、HR、P、SpO2，开放静脉通道。A组，仰卧位，肩下垫薄枕，头稍偏向健侧，手臂垂直贴体旁，充分显露胸锁乳突肌和前、中斜角肌，常规消毒铺巾，穿刺点位于前斜角与中斜角肌上端交叉点下缘，及肌间沟的顶端，相当于颈4横突平面，锁骨上4～5 cm处进针。穿刺针斜面朝向头侧，用7号针垂直皮肤进针，寻找所需阻滞神经干。当针尖进入2～3 cm接近神经干时，患者主诉肩部有异感，有时可引起上臂、肩部肌肉收缩，固定针头，反复回抽无血液、脑脊液，注入1% 利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液20～25 ml。压迫穿刺点下方的肌间沟，使药液向上扩散，使颈丛和臂丛上干、中干阻滞更加完善。B组，常规肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点位于第6颈椎横突平面与肌间沟交叉点，锁骨上1.5～2 cm进针。当出现手部、肘部异感，注入1%利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液20～25 ml。

1.3 观察指标 观察麻醉范围及效果。麻醉效果评定标准以注药10 min后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。①优:针刺手术部位完全不痛，术中不需用辅助药及镇痛镇静药，肌肉松弛，肩关节复位无拮抗，患者安静;②良:针刺手术部位不痛，但术中牵拉剥离时患者诉不适或感疼痛，需辅助小剂量镇静镇痛药;③差:针刺手术部位疼痛，阻滞不全。除辅助镇静镇痛药外，还需行局部浸润或者静脉全麻。记录 BP、P、R、SpO2，有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒、气胸等不良反应。记录两组麻醉范围。

1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 A组高位肌间沟神经阻滞成功率97%，明显高于B组常规肌间沟神经阻滞成功率 4%(χ2=53.01，P ＜0.01)，两组麻醉优良率差异显著有统计学意义(见表1)。A组麻醉范围在上臂、肩部和锁骨部位，B组麻醉范围在下臂和手部。

表1 两组患者麻醉效果比较(例)

2.2 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.0013，P ＞0.05)。见表2。

表2 两组不良反应比较(例)

3 讨论

臂丛神经来源于第5、6、7、8颈神经的前支和第1胸神经，有时也有来自第4颈神经和第2胸神经。离开椎间孔后，这些神经向前侧和内侧行进，到达前、中斜角肌间沟。在这一段上，神经根形成三个主要的神经干，根据它们相互间的位置可分为:上干(C5 ～C6)、中干(C7)和下干(C8 ～ T1)［2］。常规肌间沟神经阻滞穿刺点在第6颈椎横突平面与肌间沟的交叉点，仅能阻滞臂丛神经中干、下干，即较低平面臂丛神经阻滞，常常应用于手部、肘部、下臂部手术部位的麻醉。支配上臂、肩部和锁骨部位的颈丛及臂丛神经阻滞不全导致手术野疼痛，因此不宜用于肩部和上臂手术的麻醉。

颈神经丛由颈1～4脊神经前支组成，到达横突尖端时，分为升支和降支。颈神经丛浅丛供应头颈以及胸肩的后部，供应区如披肩状;深丛主要供应颈侧面及前面的区域［3］。颈丛神经阻滞对手术区域深层组织和周围相邻组织存在阻滞不完善无法消除手术牵拉等欠缺。对肩部及锁骨手术部位的麻醉单纯颈丛阻滞患者会有不同程度的疼痛和不适。如果采用单纯颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术可出现良好的锁骨上神经阻滞，无明显手术切皮痛，但在分离骨折断端、牵引、内固定时患者常出现局部疼痛，酸胀不适，肌紧张等现象，常需加用麻醉性镇痛药才会缓解，故单凭颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术效果不佳［4］。

肩部手术区域的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神经支配。锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～C4神经根的颈丛支配，尤其是锁骨上神经，而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～C6神经根的臂丛神经支配［5］。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区域则以臂丛神经支配为主，中间部位则相互交叉支配。所以，锁骨手术需同时阻滞C3～C6包括颈神经丛和臂神经丛，麻醉效果才能完善［6］。因此单纯作肌间沟臂丛或颈丛阻滞往往出现阻滞不完善或术中牵拉时患者感到不适和疼痛［7］。常规臂丛神经阻滞用于肩部手术锁骨骨折内固定术，就会出现在锁骨内侧部分区域颈浅丛神经和臂丛神经上干阻滞不完善，而单纯颈丛神经阻滞易出现肩部和锁骨外侧部分区域臂丛神经阻滞不完善，麻醉范围不够使患者术中疼痛，麻醉效果不理想，均需改用其他麻醉方法或辅助麻醉性镇痛药才能满足手术需要。颈丛臂丛联合阻滞在肩锁部手术中的应用，麻醉效果完善能满足手术需要［8］。颈臂丛联合阻滞麻醉一次性注入局麻药的剂量相对较大，有局麻药中毒的顾虑，而且颈臂丛联合阻滞麻醉需要两次操作，组织损伤增加［9］。

在肌间沟部位作臂丛阻滞有时也可产生颈丛麻醉，肌间沟臂丛阻滞注药压迫远端或将头放平或置低位可有助于阻滞颈丛神经［10］。高位肌间沟神经阻滞麻醉在前斜角肌与中斜角肌上端交叉点下缘穿刺，相当于颈4横突平面，穿刺针进入颈4椎体横突前缘，注入局麻药，药物扩散直接作用在C3～C5的脊神经周围，较常规颈丛阻滞更接近C3～C5脊神经，使在横突尖端的颈神经升支和降支均被阻滞，产生完善的颈丛麻醉。临床上阻滞颈丛常同时阻滞深丛和浅丛，浅丛由深丛发出，深丛阻滞完善没必要再阻滞浅丛，增加损伤几率和局麻药用量［11］。由于局麻药注入前，中斜角肌肌间沟，阻滞在肌间沟内的臂丛神经，尤其可直接阻滞臂丛神经上干、中干，同时又获得了较高平面臂丛神经阻滞。高位肌间沟神经阻滞麻醉用一针法穿刺使用较小的药量不仅阻滞臂丛神经同时又阻滞了颈丛神经，麻醉范围可达C3～C7，可完全满足锁骨、肩部及上臂手术的需要，弥补颈丛一点法神经阻滞颈丛神经和常规肌间沟阻滞臂丛神经麻醉范围的局限。因此应用于锁骨骨折、肩部和上臂手术的麻醉能获得满意的麻醉效果。尤其应用于肩关节脱位手法复位的麻醉，麻醉效果佳，不需要辅助用麻醉性镇痛药，也不需要留医院观察，患者意识清醒，行动自如。本组高位肌间沟神经阻滞麻醉优良率达97%明显高于常规肌间沟神经阻滞麻醉优良率4%，且无不良反应。

高位肌间沟神经阻滞麻醉，在锁骨骨折、肩部和上臂手术麻醉中效果完善，前、中斜角肌上端交叉点体表标志明显，定位准确，操作简便，效果确切。不易损伤血管，不易发生膈神经阻滞、气胸等并发症，局麻药用量小，对患者伤害较小，安全无不良反应。

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