朱镜霖 李发成

【提要】 上臂的美是形体美学的重要标志之一。目前，对上臂形态的追求不断提高；同时，大容量减重后上臂皮肤严重松弛的患者也日趋增多，使得上臂整形的需求量不断增大。上臂整形术是目前安全有效的改善上臂形态的手术方式。本文对上臂整形术的相关解剖、形态分类、手术方式及并发症等进行综述。

近年来，上臂整形术的需求迅速增长。人们对于形体美的追求越来越高，尤其是女性，而形态优美紧实的上臂是形体美的重要组成部分；另外，由于肥胖人数的增加，导致减重手术数量逐年增加[1]，大容量减重后的患者易遗留各种各样的形体轮廓畸形[2]。2011年，Kitzinger等[3]报道了425例通过胃旁路手术进行大容量减重的患者，96%出现严重的皮肤松弛，多余的皮肤会导致皮炎和瘙痒，其中75%的女性和68%的男性都希望通过手术来改善形体轮廓畸形，包括通过手术来改善上臂形态。随着上臂整形的需求增多，上臂整形术的术式不断发展，相关的并发症也日渐凸显。本文对上臂整形术的相关解剖、形态分类、手术方式及并发症等进行综述。

1 相关解剖

上臂轮廓主要由肱二头肌、肱三头肌、三角肌及包绕脂肪、筋膜、皮肤构成，而令人满意的上臂外观则需要有紧致的皮肤和适量的脂肪，过多的脂肪或冗余的皮肤都会影响上臂的美观。

在上臂整形中需要关注的问题主要包括3个方面：脂肪的分层、筋膜系统以及避免皮神经的损伤。

上臂的脂肪共分为两层，浅层为Areolar 层，深层为Lamellar 层。其中Lamellar层易随体重的增长而发生脂肪堆积。1989年，Avelar[4]提出将上臂分为4区，分别为前区、后区、内区、外区。只有后区同时包含Areolar 层和Lamellar层，其余3区只有Areolar 层。因此，上臂后区更容易发生脂肪堆积或皮肤松弛，是上臂整形应该关注的重点部位。

上臂的筋膜系统共有两套，共同维持着上臂后区的轮廓。第一套是上臂固有的筋膜系统，包裹着从腋窝到肘部的皮下脂肪；第二套系统为锁胸筋膜，该筋膜位于胸大肌深面，上部连接锁骨骨膜，下行包绕锁骨下肌、胸小肌，最后止于腋筋膜，起到悬吊腋筋膜作用。随着年龄的增长、体重的增加以及重力作用，筋膜系统会慢慢松弛，最终导致上臂皮肤下垂[5]。

关于上臂的皮神经则需关注两条神经，前臂内侧皮神经(MACN)以及臂内侧皮神经(MBCN)，两条神经均发源于臂丛内侧束，MACN在距离肱骨内侧髁约14 cm处穿出深筋膜，成为表浅神经在皮下组织走行，并分为前支和后支，前支到达前臂向心端，而后支一般终于肱骨内侧髁水平。MBCN在距离肱骨内侧髁约7 cm处发出2～4条分支，在距离肱骨内侧髁15 cm处，发出3～5条分支来支配皮肤感觉。两者易在上臂整形手术中误伤，若在手术中损伤了皮神经，则可能造成相应区域的感觉缺失、压疮和痛性神经瘤等[6-7]。2018年，Chopra等[8]报道了1例上臂整形术后并发神经瘤的病例，表现为持续性疼痛，使用非甾体抗炎药和理疗后无显著效果，最终进行神经切除，并将MACN植入肱三头肌，症状才得以改善。上臂淋巴系统与静脉系统伴行，手中需避免伤及。

2 上臂畸形的分类

关于上臂皮肤和脂肪冗余的分类多种多样，主要用于指导治疗。目前的分类方式有3个体系，其分类标准虽有不同，但均会涉及皮肤松弛程度及脂肪堆积程度[9-11]。

2006年，Appelt等[9]根据上臂皮肤松弛程度和脂肪堆积程度，以及发生的位置，将上臂整形患者分为3型：Ⅰ型患者指上臂脂肪堆积相对较多，但皮肤松弛程度较轻，只需进行上臂吸脂即可；Ⅱ型患者皮肤松弛较重，脂肪堆积量较少，这类患者一般年龄大、体重波动大，皮肤弹性差。进一步根据形态不良的主要部位分为3种亚型，若病变发生在上臂近端，则为ⅡA型，建议行小切口上臂整形；若整个上臂皮肤均有松弛，为ⅡB型，建议行传统上臂整形术；若皮肤松弛存在于上臂及侧胸壁，为ⅡC型，建议行扩大上臂整形；若患者同时存在较重的脂肪堆积和皮肤松弛，则为Ⅲ型，这类一般见于大容量减重后患者。同样根据形态不良的主要部位：上臂近侧、整个上臂或上臂加侧胸壁，Ⅲ型亦可以进一步分为A、B、C三中亚型，分别建议行小切口上臂整形加吸脂、传统上臂整形加吸脂、扩大上臂整形加吸脂。

2007年，El Khatib[10]提出的分类方式与Appelt的不同，将皮肤下垂程度进行了量化分级评估，根据上臂外展90°时下垂皮肤最低点到臂沟(Brachial sulcus)的垂直距离，分为1级(<5 cm)、2级(5～10 cm)、3级(>10 cm)。同时，根据脂肪堆积程度和皮肤下垂程度，将病人分为4型，1型病人为少量脂肪堆积(<300 mL)，无皮肤下垂，建议行上臂环吸；2a型为中量脂肪堆积合并1级皮肤下垂，建议分阶段行上臂环吸；2b型为严重脂肪堆积合并2级皮肤下垂，建议行上臂吸脂加小切口上臂整形；3型为严重脂肪堆积(>500 mL)合并3级皮肤下垂，建议行上臂吸脂加小切口上臂整形；4型为少量或无脂肪堆积合并3级下垂，建议行上臂整形术。

2016年，Abboud等[11]提出了新的分类方式，除了皮肤冗余程度和脂肪堆积程度外，还新增了二头三角区(Bicipital triangle)的凹陷程度作为分类标准，共分为4个大类、9个小类。1a类无皮肤冗余、无脂肪堆积，仅有轻微的二头三角区的凹陷，建议行二头三角区的脂肪填充；1b类有少量皮肤冗余，少量脂肪堆积，无二头三角区的凹陷，建议行单纯的上臂吸脂；2a类有少量肤冗余，小到中量的脂肪堆积以及轻微的二头三角区的凹陷，建议行上臂吸脂(0～100 mL)和二头三角区的脂肪填充；2b类患者有轻度皮肤冗余、中度脂肪堆积以及中度二头三角区的凹陷，建议行上臂吸脂(100～200 mL)和二头三角区的脂肪填充；3a类有中度皮肤冗余和中度脂肪堆积，无二头三角区的凹陷，建议行单纯上臂吸脂(200～400 mL)；3b类有中度皮肤冗余，中度脂肪堆积以及中度二头三角区的凹陷，建议行上臂吸脂(200～400 mL)和二头三角区的脂肪填充；4a类患者有中度皮肤冗余和中度脂肪堆积，以及中度至重度的二头三角区的凹陷，建议行单纯的皮肤切除或者上臂吸脂(>400 mL)加脂肪填充加皮肤切除；4b类有严重的皮肤冗余，中度脂肪堆积和严重的二头三角区的凹陷，建议行单纯的皮肤切除或者上臂吸脂(<400 mL)加脂肪填充加皮肤切除；4c类有严重的皮肤冗余和脂肪堆积，但无二头三角区的凹陷，建议减重。

目前临床应用较多的是El Khatib提出的分类方法。

3 术前准备

术前应对患者进行详细的病史采集及心肺功能评估。在上臂外展90°、肘关节弯曲90°的位置，评估上臂皮肤的松弛程度和脂肪堆积量。术前需与患者详细沟通，因为上臂整形本身存在多种并发症，且并发症发生率较高[12]。

4 手术方法

4.1 小切口上臂整形

上臂整形术后的瘢痕长度是临床极为关注的问题。1972年，Polloc等[13]将治疗汗腺炎的切口用于上臂整形，该切口小且瘢痕隐蔽，该方法成为了小切口上臂整形术的基础。目前，小切口上臂整形使用较多的切口为腋部椭圆切口，且一般会同时进行上臂脂肪抽吸[14-19]，形成的瘢痕可完全隐藏在腋窝处，并对上臂的整体轮廓有一定的提升效果。但小切口上臂整形术有相应的适用范围，主要适用于轻度至中度的上臂脂肪堆积和皮肤下垂，不适用于大容量减重后皮肤下垂较为严重的患者，尤其是皮肤缺乏弹性者[16，18，21]。2014年，Reed[18]进一步量化了小切口上臂整形的适用范围，提出当患者上臂外展90°时，肱骨中部距离上臂下垂最严重的部位距离≤12 cm的患者，可采用小切口上臂整形，而对于上臂软组织冗余较多的患者，则建议采用传统的上臂整形术。

4.2 上臂整形瘢痕的位置

上臂整形的瘢痕位置，主要分为中部和后部瘢痕，关于瘢痕位置目前还没有统一的认识[20]。

传统的上臂整形术一般将瘢痕放置在肱二头肌沟的位置，即中部瘢痕，最简单的形状是一条直线，其他包括S整形[21]、W整形[22]，T整形[5，14，23]、L整形[24-26]、J整形[20]等。这些方法的适用范围不尽相同。中部瘢痕的好处是瘢痕从患者后侧不可见，当处于患者前侧时，因为肱二头肌沟对瘢痕的隐藏作用，所以瘢痕也并不明显[20]。

关于后部瘢痕，主要是将瘢痕放置在臂沟(Brachial sulcus)的位置[27-28]，从患者的正面瘢痕完全不可见[29]，但当患者上臂处于内收位时，从患者后面则瘢痕非常明显[30]。有研究认为这种方法可以降低损伤上臂感觉神经损伤的概率，但实际上仍存在损伤臂内侧皮神经分支的可能性[31]，且瘢痕挛缩、增生的风险较中部瘢痕要高[24]。

2013年，Samra等[32]调查了中部直瘢痕、后部直瘢痕、中部s型瘢痕、后部s型瘢痕的接受程度。参与调查的人群包括普通大众、整形外科医生以及接受上臂整形的患者。不同人群对于瘢痕的接受程度具有一致性，接受程度排序为：中部直瘢痕为首，其后依次是后部直瘢痕、后部s型瘢痕和中部s型瘢痕。

另有研究提出了中后(Posteromedial)瘢痕的概念，即将瘢痕放置在肱二头肌沟和臂沟之间，认为该位置具有最好的美学效果[12，30]。无论从患者的前面观还是后面观，无论患者的手臂处于外展还是内收位，甚至动态时，均有良好的隐蔽性[30]。

4.3 脂肪抽吸在上臂整形中的应用

关于吸脂在上臂整形中的作用，主要涉及两个问题，一是上臂整形中是否应该联合吸脂，二是吸脂的部位问题。

目前，临床上大多赞同在上臂整形术中联合进行吸脂手术[33-38]，认为可以降低神经淋巴结构损伤的风险，同时使得多余组织更易于切除。但是，Aly等[39]则不建议在上臂整形术时进行吸脂，他认为吸脂会导致组织的水肿，使得皮肤切除量难以精确把握。另外，Chen等[40]认为，上臂整形时联合脂肪抽吸是加重臂带畸形的一个危险因素。

关于吸脂的部位，应在切除区内、切除区外还是在切除区内、外综合进行，目前较为认同的应是在切除区域内、外综合吸脂。2013年，Bossert等[33]报道的144例患者中，64例进行了传统上臂整形加上臂后侧吸脂手术，80例只进行了标准上臂整形手术，联合上臂吸脂的患者中术后并发症发生率没有明显增加，因此认为在切除区域以外的部位吸脂与上臂整形同时进行是安全的。Myers等[34]提出切除部位不能同时进行脂肪抽吸，脂肪抽吸应当用于切除区域以外的轮廓塑造，认为可降低淋巴神经损伤的概率，并且降低组织切除的难度[20，35]。目前，临床上较为常见的是切除区域内、外综合脂肪抽吸[30，36-37]，既可降低淋巴、神经的损伤概率，降低切除难度，又有较高的患者满意度。2018年，Simone等[30]提出中后瘢痕联和吸脂，认为上臂综合吸脂可以减低瘢痕处张力，从而降低瘢痕相关的并发症发生率。

4.4 脂肪移植在上臂整形中的应用

目前，脂肪移植在上臂整形中的应用并不多见，主要应用于对二头三角区的填充，以此来改善上臂轮廓。2016年，Abboud等[11]提出在上臂后外侧、腋窝区等部位进行吸脂，随后对二头三角区进行脂肪填充，同时还提出了一套新的上臂畸形分类体系，这种方法适用于该分类系统中2型和3型患者，术后满意度为89.6%。

4.5 射频溶脂在上臂整形中的应用

目前，轻度和中度皮肤、脂肪冗余应用射频溶脂较多。2012年，Duncan[41]使用BodyTite设备可使患者上臂皮肤回缩面积达到33.5%，上臂皮肤下垂垂直高度回缩50%，按照El Khatib分类，2b型和4型效果较好，而3型效果较差。

5 上臂整形相关并发症

上臂整形术是一种并发症发生率较高的手术，多篇文献报道上臂整形术并发症发生率在50%左右，主要包括感染、血肿、浆液瘤、切口裂开、瘢痕挛缩、瘢痕增生等[42-44]。但在2016年，Nguyen等[45]进行了一项研究，回顾了2 294例上臂整形病例，并发症发生率仅为3.4%，其中感染1.7%、血肿1.1%。与以往文献报道的有较大差异。关于并发症的独立危险因素，主要包括男性、患者术前BMI≥30，以及同时进行了别的美容手术。因为上臂整形术常与别的美容手术同时进行，所以有必要特别关注该因素对于并发症的影响[45]。Nguyen等[45]的研究中，单纯上臂整形其并发症发生率为1.3%，但当与腹部整形联合进行时，其并发症发生率上升至5.2%。Saad等[46]的回顾性研究，共纳入了477 741例患者，其中上臂/大腿整形共2 115例，腹部整形共5 410例，同时进行这两种手术的共343例，最后得出结论，当两种手术同时进行时，上臂手术的并发症风险会增加。

6 结论

上臂整形术的需求量逐年增大。目前对于上臂形态不良的分类存在多个标准，主要依据均为上臂多余皮肤量和脂肪堆积量。上臂整形术应根据患者的皮肤松垂及脂肪堆积情况来选择适合的方法，以及是否需要联合吸脂。上臂整形术的切口选择要考虑切口的长度、形状、位置等。切口的长度主要取决于患者皮肤松垂、脂肪堆积程度及位置。切口的形状和位置目前并无统一定论。关于是否联合吸脂，目前多倾向于在上臂整形手术的同时联合吸脂，认为这样可以保护上臂相关区域的神经及淋巴结构。上臂整形的并发症主要包括感染、血肿、浆液瘤、切口裂开、瘢痕挛缩、瘢痕增生，且并发症的发生率相对较高，不同的报道在40%～60%。随着上臂整形术的需求量日益增加，手术方式及切口设计逐渐多样化，但仍然需要通过临床实践与研究，继续完善、改进，在提高患者满意度的同时更要提高手术的安全性。