陈光瑞，王朝亮，倪代梅，吴永全

(1.太和县中医院 心内科，安徽 太和 236600;2.北京友谊医院 心内科，北京 100050)

1 临床资料

患者，男性，21岁，因发作性心悸2年入院。每次发作历时10余分钟到10余小时不等，发作时无晕厥，无抽搐，伴胸闷、乏力。多能够自行缓解，最近一次发作历时10余小时不能缓解，急诊入院，经胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮静脉用药均无效，后经静脉注射维拉帕米终止发作。此次拟行电生理检查及射频消融治疗入院。入院查体无阳性体征。发作时心电图示:心率197次/min，电轴左偏，QRS时限135 ms，Ⅱ、Ⅲ导联呈 rS，SⅢ＞SⅡ，V1 呈右束支阻滞图形，V5、V6 R＜S。缓解时心电图:正常心电图。入院诊断:心律失常，左后分支起源左室室速?相关辅助检查结果:生化、X光胸片、心脏超声、出凝血均正常。患者进入导管室，消毒、铺巾后多导电生理仪(华南医电GY-6000)示:心动过速发作，且交替出现宽、窄QRS两种不同图形(图1、2)。

置入冠状窦电极，腔内心电图示V-A传导，CS 1～2 V-A较近，逆行A波最早，呈偏心性，诊断为左侧游离壁隐匿性旁道。因此经动脉逆行送入国产Fire Magic消融导管，在左室游离壁VA融合处消融(华南医电GY-8100射频仪)约6 s，图形发生变化:房室分离，室率大于房率(图3)。考虑合并左室特发性室速。遂巩固放电消融后调整消融导管，在左心室后间隔部，标测到最早“P”电位，功率20 W，温度60℃，放电26 s，室速终止(图4)。巩固放电后行心内电生理检查未再诱发出心动过速。

图1 心动过速发作，窄QRS体表图

图2 心动过速发作，宽QRS体表图

2 讨论

阵发性室上性心动过速和室性心动过速都是常见的快速性心律失常，反复发作给患者工作和生活带来严重影响。随着心脏电生理学科的快速发展，基层医院也能够开展电生理检查和射频消融治疗。由于经验不足，当两种及两种以上快速性心律失常同时存在时，诊断有一定难度。该患者入院前心电图表现为QRS波形呈完全性右束支合并左前分支阻滞型伴电轴左偏，对维拉帕米敏感，即Beihassen室性心动过速［1］。而术前发作时交替出现宽、窄QRS两种形态的心动过速。室上性心动过速伴差异传导抑或两种快速性心律失常?随着手术的进程，在成功消融左侧游离壁房室旁路后心动过速没有终止，而出现了房室分离，两种快速性心律失常同时存在得到证实。由于心脏结构的特殊性，术中使用普通红把消融导管到达左后间隔标测十分困难，如果换用双弯消融导管易于弯曲，便于伸直，张力可控，操作可能更方便、能减少曝光时间［2］。但是基层医院的医生，面对低收入患者，不得不从经济方面考虑。一次手术根治了两种疾病，使患者最大受益。

图3 房室分离，室率大于房率，腔内图

图4 P电位靶点腔内图

［1］匡泽民，薛玉梅，詹贤章，等.特发性左室后间隔室性心动过速的临床特点与射频消融［J］.临床心血管病杂志，2010，26(3):187－188.

［2］胡继强，杨倩，廖自立，等.室性心动过速合并室上性心动过速的射频消融［J］.中华心律失常杂志，2011，15(3):177 －181.