马金生

(唐山市工人医院普外腔镜科，河北 唐山 063000)

冠心病的治疗大体可分为药物治疗、介入治疗、搭桥治疗、杂交术(Hybrid)四种。其中心脏病介入治疗是在X射线透视下进行，通过导管等特殊器材进入人体心脏等血管内治疗心血管病的一种方法，不开胸、无需全身麻醉，而且有疗效显著、创伤小、疗程短等优点，本文旨在比较经桡动脉介入(TRI)和经股动脉介入(TFI)治疗老年冠心病患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年1月至2010年1月我院动脉介入治疗的左心衰老年冠心病患者共163例，根据治疗方法的不同分为TRI组70例，TFI组93例。均进行2年随访，且资料完整。见表1。

1.2 方法 所有患者术前均时行健康教育，详细讲解手术方法、效果及护理要点，尽可能消除患者的恐惧心理，能够主动配合进行手术。TRI组治疗前进行Allen试验:即同时按压桡动脉和尺动脉阻断手部血流至手部缺血颜色变苍白或发绀，松开尺动脉后10 s内手部颜色恢复正常者为试验正常或阴性。Allen试验＞15 s、桡动脉搏动微弱、尺动脉闭塞、桡动脉极度迂曲或走行异常者，禁忌桡动脉手术;正确消毒和放置手臂，协助患者平卧，为防止桡动脉痉挛及血管损伤、栓塞，穿刺桡动脉前以2%利多卡因进行局部麻醉;穿刺时指导患者深呼吸，身心放松;力争穿刺一次成功，穿刺点选择腕横纹上方0.5～1 cm处桡动脉搏动最强点，控制血压平稳后拔管，防止出血和强行压迫止血导致的疼痛性桡动脉痉挛、血栓形成、桡动脉闭塞、血管迷走反射综合征等。术后密切观察生命体征、病情、伤口、手部及术肢。拔鞘管后伤口分段减压压迫，止血后采用定点定量加压包扎法与定时减压止血术，术后4～6 h始，每2 h伤口减压1次，48 h内禁止术肢测血压及输液等，坐、立或行走时用绷带悬吊固定术肢前臂于胸前;卧位时术肢下垫软枕，避免患侧卧位，防止术肢被压，生活上给予周密照顾，以避免腕关节过早活动及伤口污染。TFI组手术备皮同TRI组，取右腹股沟区股横纹下2～3 cm股动脉搏动的正下方穿刺，采用1%的利多卡因对穿刺点进行局麻。以30～45°缓慢进针，插入动脉鞘管，术后4～6 h拔除鞘管，局部按压10～20 min后，用纱布卷和弹力胶布压迫止血，注意事项同TRI组。

1.3 术后并发症 所有患者术后严密监护生命体征，动态监测心率、心律、血压、脉搏、凝血酶原时间、肌钙蛋白、伤口及心绞痛发作情况，积极防止支架血栓形成、急性血管闭塞、伤口出血、低血压、心律失常等并发症，对于急性心肌梗死患者，注意合理调控患者活动计划，避免过早过量活动。应用抗凝及抗血小板的药物及中药防止介入治疗术后再狭窄。抗凝药物在手术后注射1 w左右的低分子肝素。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料以x±s表示;均数的比较采用t检验;计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验;多因互分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者手术各项指标比较 TFI组术后卧床时间、术后并发症发生率、复发率明显高于TRI组(P＜0.05)，见表2。TRI组桡动脉痉挛2例，皮下淤血1例;TFI组发生迷走神经反射15例，渗血及血肿6例。

表1 两组患者入院时一般情况比较〔n(%)〕

表2 两组手术时间、卧床时间、术后并发症及复发率比较〔x ±s，n(%)〕

2.2 患者复发因素分析 以患者进行介入治疗后是否复发(0=未复发，1=复发)为因变量;组别(0=TFI组，1=TRI组)，性别(0=女，1=男)，年龄，基础疾病(0=无，1=有)，手术时间，术后卧床时间，术后并发症(0=无，1=有)为因变量，拟合Logistic回归模型。分析结果显示复发与组别，手术时间存在明显相关性(P＜0.05)。见表3。

表3 所有患者术后复发多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

TRI最明显的优点在于它在介入治疗过程中，经过的血管明显短于TFI，这也直接减少了血管网络损伤，有效避免了出血、假动脉瘤、动静脉瘘等并发症的发生〔1～3〕。TRI给病人造成的痛苦较小，创伤也较小，治愈时间明显缩短等优点〔4〕。随着TRI技术的不断成熟，TRI已经被用于慢性完全闭塞性病变的分叉病变〔5，6〕和急性冠脉综合征〔7〕等复杂疾病的治疗，并且根据研究显示与 TFI比较，TRI可以大大减少并发症〔8，9〕。国外有调查发现，目前有近90%的介入性心脏病学专家会选择TRI进行介入治疗〔10〕。TRI的术后并发症最常见的是桡动脉痉挛。其他罕见的并发症有严重的血肿或筋膜室综合征，以及由小分支导管引起动脉穿孔和出血，桡动脉阻塞〔11，12〕。本组患者在介入治疗过程中使用了足够的肝素(5 000 IU)有效地预防了桡动脉闭塞。TRI的另一个优势是，患者术后可以早期移动，减少住院时间和降低治疗成本等优点〔13〕。

综上，TRI治疗可有效降低穿刺相关并发症，因为桡动脉位置表浅，易于压迫止血。周围无重要的神经和血管相伴，显著减少出血并发症和血管以及神经的损伤，术后穿刺局部并发症如出血、假性动脉瘤、动静脉萎缩等发生率低。手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支血供。即使桡动脉术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血。术后可立即拔除鞘管，止血方便、简单、快捷、可靠。同时方便患者，减低临床相关并发症，无需暴露会阴部，明显缓解患者的心理压力，提高患者满意度。术后即可行走，恢复快，增加了患者的舒适性，尤其适用于严重心衰、腰腿疼及神志不清的患者。术后体位不受限，减少了因卧床和下肢动脉较长时间受压并发血栓和肺栓塞等并发症的发生率。术后不影响抗凝药物应用，降低急性血栓形成的危险，易于被患者接受。

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