宋发超 鲁 娟 龙 梅

(江汉油田总医院五七院区内一科，湖北 潜江 433199)

肌肉衰减征(Sarcopenia)是一种随年龄增加，以骨骼肌质量下降、骨骼肌力量和功能减退为特征的综合性退行性疾病。老年肌肉衰减综合征欧洲工作组(EWGSOP)根据发病原因，将其分为原发性、继发性和营养相关性三类。营养不良是终末期肾病(ESRD)患者普遍存在的并发症，影响患者生存质量和预后〔1〕。特别在ESRD老年患者中，更易由于能量和(或)蛋白质摄入不足，胃肠功能紊乱，消化吸收障碍以及因为服用治疗药物或接受血液透析或腹膜透析治疗，造成厌食而引起营养相关性肌肉衰减综合征。正常老年人出现肌肉衰减征后活动减少，易摔倒骨折，生活质量下降〔2〕，而ESRD老年患者如果出现肌肉衰减征有何不良影响和结局少见报道。因此，本文拟分析ESRD老年患者出现肌肉衰减征的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008年1月至2010年12月在本院进行常规血液透析治疗的ESRD老年患者(年龄≥65岁)。入选患者透析时间至少在6个月以上，且在过去2个月无急性腹膜炎、急性左心衰、感染性疾病、恶性肿瘤、活动性风湿病发生，排除精神疾病及脑血管疾病后遗症患者，均愿意接受此项研究。共收集124例患者，其中男70例，女54例，年龄65～82〔平均(73.2±3.4)〕岁。

1.2 研究方法 采用双能X线全身骨密度仪(DEXA)测试所有入选患者的全身骨骼肌含量和上、下肢骨骼肌含量，运用相对骨骼肌质量指数(RSMI)，即四肢骨骼肌(ASM)的质量与身高平方的比值〔RSMI=ASM(kg)/身高(m)2〕判别有无发生肌肉衰减征〔3〕，男子≤7.23 kg/m2、女子≤5.67 kg/m2即可评定为肌肉衰减综合征。依据有无肌肉衰减综合征将患者分为有肌肉衰减综合征组48例，男26例，女性22例;无肌肉衰减综合征组76例，男44例，女32例。ESRD病因:慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病38例，高血压肾病30例，慢性肾炎10例，慢性间质性肾炎2例，痛风肾病2例，成人多囊肾2例。两组患者在基础疾病上具有可比性(P＞0.05)。两组对象进入研究后，仍按照原计划进行定期血液透析治疗。

1.3 营养状况评价 采用2001年Kalantar-Zadeh等〔4〕提出应用营养不良炎症评分(MIS)对患者进行营养评估。MIS是根据过去3～6个月透析后躯体质量变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力、并发症、皮下脂肪、肌肉消耗、体质指数(BMI)、血清白蛋白(Alb)和总铁结合力(TIBC)这10个方面对患者营养状态进行定量评估，每部分分值在0～3分(正常～严重)之间，最后计算总分。

1.4 生活质量评价 运用肾脏疾病生活质量量表(KDQOLSFTMV1.3)〔5〕进行问卷调查。KDQOL-SFTMV1.3量表专门用于评估透析和肾脏病患者生活质量，将一般健康相关的生存质量项目和透析、肾病相关的生存质量项目合并，包括肾脏病相关的生存质量(KDTA)和健康状况问卷(SF-36)。KDTA包括症状与不适、肾病对生活的影响、肾病给生活带来的负担、工作状况、认知功能、社交质量、性功能、睡眠状况、社会支持、透析工作人员的鼓励和支持及患者满意度11项内容;SF-36包括躯体功能(10个问题)、躯体角色(4个问题)、疼痛(2个问题)，总体健康(5个问题)、活力(4个问题)、社会功能(2个问题)、情绪角色(3个问题)及心理健康(9个问题)8项内容。

1.5 预后转归评价 对所有患者追踪随访2年，记录并发症发生情况与死亡情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，定量资料用x±s表示，组间比较采用t检验;定性资料组间比较采用χ2检验或确切概率法。

2 结果

2.1 营养状况 肌肉衰减征组患者MIS均值为(10.81±4.21)分，无肌肉衰减组患者MIS均值为(16.72±2.58)分，两组患者差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 生活质量 有肌肉衰减征组患者KDTA为(53.75±24.60)分，SF-36为(38.10±6.02)分;无肌肉衰减组患者KDTA为(55.44±21.69)分，SF-36为(46.44±9.23)分。两组患者KDTA分值差异无统计学意义(P＞0.05)，SF-36分值差异有统计学意义(P＜0.05)。其中，肌肉衰减征组患者在躯体疼痛、躯体功能和活力上得分要低于无肌肉衰减组患者。见表1。

2.3 预后转归 肌肉衰减征组患者2年存活83.3%，其中脑出血死亡4例，心肌梗死2例，感染死亡2例。无肌肉衰减组患者2年存活89.5%，其中脑出血死亡6例，心肌梗死1例，感染死亡1例。两组患者的预后转归情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者SF-36评分比较(x±s)

3 讨论

流行病学研究显示，人体骨骼肌随着年龄的增加也会不断衰减，且男性萎缩速度较女性更快。在营养、活动、激素、代谢、免疫等多种因素影响下，机体运动单位、肌纤维(特别是Ⅱ型肌纤维)逐年减少、萎缩，进一步导致肌肉组织减少、肌力下降，进而发展为肌肉衰减综合征〔6〕。其中营养和活动是重要的影响因素。而ESRD患者由于晚期肾衰竭和长期血液透析，普遍存在蛋白质能量营养不良(PEM)。文献证实大部分患者进行透析治疗超过1年后，常伴有程度不同的营养不良发生〔7〕。研究表明，国外65岁以上老年透析患者营养不良的发生率则高达51%〔8，9〕，而国内发生率更高，60.1% ～ 86.0%〔10，11〕。ESRD 患者营养不良的发生原因可能有摄入不足、心理压力过大、营养成分丢失过多、伴有内分泌代谢异常及微炎症反应。所有这些原因都有可能导致肌肉衰减征的发生发展。据此可以推断，ESRD老年患者较正常老年人更易发生肌肉衰减综合征。本研究显示肌肉衰减征会影响ESRD患者的营养评价。

老年肌肉衰减征会出现肌肉强度减弱、活动减少，并且由于骨量和骨密度丢失致骨质疏松，增大跌倒风险，这些都给老年人生活带来极大不便。ESRD患者由于具有基础疾病，处在复杂的血透治疗过程，生活质量已经较正常老年人下降。本研究结果显示，目前肌肉衰减征还不能够引起重视，有无发现这个症状对于患者和医护人员的心理方面都没有很大影响，但却在躯体功能的影响上得到了体现。

肌肉组织增龄性的流失，往往又伴随着脂肪组织的蓄积或者增加，表现为出现“肌肉衰减性肥胖”，更容易罹患代谢综合征，增强胰岛素抵抗。这又反过来影响了老年人的基础疾病治疗或增加并发症的发生率。本研究只是随访2年，未发现在ESRD透析患者中两组对象的生存率差别有统计学意义，并且样本量也较小，有待于增加样本量及扩大研究对象，如增加非透析患者后进一步考察。

本研究认为在评价ESRD患者状况时，要区分开不同的人群，防止忽视肌肉衰减征的影响。其次，这部分老年患者可能由于内生肌酐的减少导致血肌酐水平较低也应注意判别。特别要注意采取增加抗阻运动训练，增强蛋白质摄入，进行亮氨酸及乳清蛋白的补充等措施防治ESRD患者出现肌肉衰减征。

1 Fung F，Sherrard DJ，Gillen DL，et al.Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2002;40(2):307-14.

2 赵法伋，顾景范.营养与老年肌肉衰减综合征〔J〕.营养学报，2011;33(5):439-45.

3 Cruz-Jentoft AJ，Baeyens JP，Bauer JM，et al.Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis〔J〕.Age Ageing，2010;39(4):412-3.

4 Kalantar-Zadeh K，Kopple JD，Block G，et al.A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients〔J〕.Am JKidney Dis，2001;38(6):1251-63.

5 Hays RD，Kallich JD，Mapes DL，et al.Development of the kidney disease quality of life(KDQOL)instrument〔J〕.Qual Life Res，1994;3(5):329-38.

6 温 煦，王 梅，张一民，等.中国城镇居民骨骼肌含量和骨骼肌力量在增龄过程中的变化研究〔J〕.体育科学，2010;30(3):36-41.

7 Pupim LB，Kent P，Caglar K，et al.Improvement in nutritional parameters after initiation of chronic hemodialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，2002;40(1):143-51.

8 肖观清，季大玺.血液透析患者营养不良的研究现状〔J〕.国外医学·泌尿系统分册，1997;17(3):117-20.

9 Sharma PK，Sahu KM.Nutrition in dialysis patients〔J〕.JIndian Med Assoc，2001;99(4):206-8.

10 石兴元，刘 俊，刘惠嫒.维持血透病人的营养状况分析〔J〕.中国医师进修杂志，2000;23(6):24-6.

11 肖观清，黄英伟，邵咏红，等.维持性血液透析患者营养状况的评价〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2003;4(9):523-5.