袁志峰，邵 斌，曾景平

胸腰椎骨折现已成为临床上最为常见的脊柱损伤，可出现椎体的严重压缩和/或爆裂，常伴有椎管狭窄、脊柱畸形及不同程度的脊髓损伤。因胸腰椎骨折大多是轴向载荷所致的脊柱前中柱损伤，常存在脊柱的机械及神经性不稳定，应早期手术减压，恢复椎管形态及椎体高度，促进脊髓神经功能恢复［1］。目前治疗此类骨折多采用后路手术，主要是因为后路手术简便、快速、出血少、并发症相对较少且易于处理［2］。后路手术现多采用半椎板/全椎板切除减压、椎弓根钉置入复位并植骨融合术。本文主要探讨经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的术式与传统术式相比有哪些优点。2008 年6 月～2011 年12 月本院收治50 例胸腰椎骨折患者，随机分为2 组，对2 种置钉方法进行分析评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共50 例，其中男33 例，女17 例;平均年龄为41.2 岁。A 组采用经伤椎上下椎置钉治疗，B 组采用经伤椎置钉，每组25 例。

A 组男16 例，女9 例;平均年龄为40.2 岁;T11骨折2 例，T12骨折10 例，L1骨折10 例，L2骨折1例，L3骨折2 例;压缩性骨折15 例，爆裂性骨折10例;Cobb 角为19°～42°，平均29.4°。

B 组男17 例，女8 例;平均年龄为42.0 岁;T10骨折2 例，T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折8 例，L3骨折1 例;压缩性骨折10 例，爆裂性骨折15 例;Cobb 角18°～44°，平均30.8°。

2 组患者性别、年龄及骨折类型等临床资料差异无统计学无意义(P ＞0.05)。所有患者入院后均行X 线、CT 或MRI 检查，测量伤椎Cobb 角、椎体高度及脊髓受压情况。2 组患者均由同一组手术医生操作，避免人为因素影响。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，取俯卧位于“八”字垫上，消毒铺巾，以骨折椎棘突为中心做后正中切口，常规方法剥离竖脊肌，暴露骨折椎及上下邻椎双侧椎板，先行相邻椎的椎弓根钉置入，而后置入伤椎椎弓根钉，对无需椎管减压者伤椎行双侧置钉，需要椎管减压者经一侧减压，另一侧行单侧椎弓根置钉，安装连接棒并撑开恢复伤椎高度。如需减压者减压完成后行后路植骨，不需减压者行椎板间植骨。A 组患者不行伤椎置钉，其余操作相同。本研究中需要减压的共20 例，A 组8 例，B 组12 例。B 组12 例减压后伤椎行单侧椎弓根螺钉固定，其余13 例未减压者行经伤椎双侧椎弓根螺钉固定。

1.3 测量资料

记录患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术前与术后椎体高度、术前与术后侧位Cobb 角、腰背部疼痛发生情况［应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［3］］、内固定失败率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0 软件，对计数资料运用χ2检验，计量资料运用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者获得6～30 个月随诊，平均14.7 个月。2 组患者切口长度、术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。2 组患者术前、术后1 周、术后6 个月椎体高度及Cobb 角差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2，3);而在术后12 个月及内固定取出后上述2 项评价指标差异有统计学意义(P＜0.05，见表2，3)。B 组无内固定失败，A 组有3例内固定失败。术后腰背痛发生率A 组为24%;B组为8%，经统计学分析上述两项指标差异有统计学意义(P＜0.05)。典型病例影像学资料见图1。

表1 一般资料Tab.1 General information

表2 手术前后椎体高度Tab.2 Preoperative and postoperative fractured vertebral body height

表3 手术前后Cobb 角Tab.3 Preoperative and postoperative Cobb’s angle

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

3 讨 论

3.1 胸腰椎骨折手术方式及目的

胸腰椎爆裂性骨折大多是由于轴向负荷瞬间增大所致的脊柱前中柱损伤，常伴有脊柱的机械性及神经性不稳，通常需早期手术恢复椎体的高度及椎管形态，解除脊髓受压利于神经功能恢复、重建脊柱的稳定［1］。前路手术创伤较大，手术较为复杂。后路手术相对简单，绝大多数病例均能达到良好的椎体复位和减压效果，经椎弓根螺钉系统固定牢靠。

3.2 经伤椎置钉的优点

短节段跨伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折远期断钉、断棒、螺钉松动及Cobb 角增加等并发症的发生率较高。针对上述弊端，近年来在原有的上下邻椎置钉的基础上附加经伤椎置钉的内固定方式，即“6 钉2 棒”，逐渐运用于临床。6 钉较4 钉在生物力学上是否更为合理，早年Dick 等［5］在牛腰椎标本上进行了此方面的研究，发现6 钉固定在轴向压缩、屈曲、扭转等方面的稳定性明显优于4 钉固定。是否固定的节段越多，其生物力学优势更明显，吕夫新等［6］在新鲜的小牛胸腰椎标本上进行8 钉、6钉、4 钉固定的生物力学研究，发现在轴向压缩、前屈后伸、扭转等方面6 钉与8 钉之间的位移差异无统计学意义，说明6 钉固定在椎体强度、刚度及稳定性方面已经达到与8 钉一样的水平。经伤椎置钉，随着椎弓根钉的拧入可使突入椎管的骨折块复位，撑开器械因为有伤椎椎弓根钉提供的支点增加了提拉作用［7］，由此可见经伤椎置钉在生物力学上明显优于原来的跨伤椎固定，其生物力学强度、刚度及稳定性已经达到了长节段固定的效果。

3.3 经伤椎置钉治疗胸腰段骨折的注意事项

经伤椎置钉与正常椎置钉比较有其特殊性，术前应通过CT检查明确伤椎椎弓根是否完整，若椎弓根已断裂则不提倡在椎弓根断裂侧置钉，主要原因是:①增加了置钉难度，延长了手术时间及出血量。②没有完整的椎弓根提供固定支点，很可能在撑开螺钉时伤椎螺钉在椎体内发生位移，影响复位。出现这种情况时可在椎弓根相对完整侧置入椎弓根钉，形成3 个椎体5 枚螺钉的固定方式。术前通过X 线片和CT 矢状位重建明确伤椎进钉角度，若伤椎骨折部位在椎体上方，则置钉时椎弓根钉应斜向下终板;若伤椎骨折部位在椎体下方，则斜向上终板。关于伤椎椎弓根钉长度的确定，一般中柱相对完整、前柱压缩的椎体，进入椎体中点即可;前柱相对完整、中柱压缩的椎体，以进入椎体2/3 为宜;椎体破碎严重的，选用较短的椎弓根钉，以固定椎弓根全长、稍进入椎体后缘为宜［8］。在椎弓根钉的选择上，伤椎一般选用万向钉，上下邻椎选用固定钉，这样利于安装连接棒。

［1］Singh K，Vaccaro AR，Eichenbaum MD，et al.The surgical management of thoracolumbar injuries［J］.J Spinal Cord Med，2004，27(2):95-101.

［2］刘新宇，郑燕平，原所茂，等.胸椎多节段骨折的后路手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2006，4(2):69-72.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］Alvine GF，Swain JM，Asher MA，et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures with variable screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis:case series and literature review［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(4):251-264.

［5］Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.J Spinal Disord，1994，7(5):402-407.

［6］吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用［J］.脊柱外科杂志，2008，6(4):229-233.

［7］杜心如，赵玲秀，石继川，等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25(3):239-242.

［8］谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.经伤椎椎弓根直接复位内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(8):664-665.