马洪川，张四军 （洪湖市人民医院内科，湖北 洪湖 433200）

2009年1月至2012年10月，我院内科共收治上消化道出血患者200例，其中并发血栓相关性疾病共有15例，现对其临床特点进行整理分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共15例，男9例，女6例。年龄48～80岁，平均65岁。既往有高血压病9例，糖尿病4例，高脂血症5例，冠心病6例。出血原因：贲门撕裂综合症2例，胃溃疡3例，十二指肠球部溃疡5例，胃癌3例，食管胃底静脉曲张2例。继发疾病：脑梗死10例，心肌梗死5例。血栓相关性疾病出现距上上消化道出血的时间：24h以内4例，24～48h5例，2～7d内6例。本组15例据符合上消化道出血诊断标准[1]，在上消化道出血治疗时出现神经系统或心血管的临床症状、体征，并经心内科或神经内科专科医师会诊，结合头颅CT／MRI及心电图血清心肌酶谱动态监测确诊。

1.2 治疗与转归

入院后均按上消化道出血常规处理，卧床休息，禁食，出血量大者扩容输血，应用质子泵抑制剂；食管胃底静脉曲张破裂出血的患者应用生长抑素；应用止血药，其中12例应用氨甲环酸或二乙酰氨乙酸乙二胺等抗纤溶药物，10例使用血凝酶等药物；当出现合并症后即停用抗纤溶止血药，应用生长抑素，补充血容量，继续使用质子泵抑制剂，加用营养心肌改善冠脉供血或预防脑水肿营养脑细胞药物，出血停止后加用改善微循环药物。

本组15例中，治愈7例，5例遗留神经系统功能障碍，2例病情加重转上级医院，1例死亡。

2 讨 论

上消化道出血是临床常见急症之一，但并发血栓相关性疾病较为少见，近年来文献报道有增多趋势，已逐渐引起人们关注。综合本组病例，考虑其发病机制：①在肝硬化晚期及消化性溃疡活动期，血浆内皮素-1（ET-1）水平明显升高，有较强收缩血管平滑肌作用[2]。②该类患者多有高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病，导致动脉硬化狭窄。③上消化道出血，尤其大出血后，血流量骤降，血液浓缩，黏稠度增加。④大出血后，因血压迅速下降，血中儿茶酚胺浓度反射性升高，引起周围小血管收缩痉挛。⑤上消化道出血后骨髓代偿致血小板生成增多，循环血液中血小板聚集增加[3]。⑥不恰当使用止血药、抗纤溶药和促凝血药可促进血小板聚集，纤溶酶元结构异常，活性降低，抑制微血栓溶解。⑦过度强调卧床休息，血流缓慢，易致血栓形成[4]。

由此可见，上消化道出血患者，尤其是伴有高龄、高血压、高血糖、高血脂或冠心病时，除易出现出血控制不佳导致失血性休克危及生命外，还易并发心肌梗死或脑梗死等严重血栓性疾病，而进一步加重病情。因此，对于该类患者，其治疗上存在一定的矛盾与难度，需谨慎处理抗凝与止血的关系，重在预防。首先，在绝对禁食卧床休息供能等一般急救措施外，需及时输血，补充血容量纠正严重贫血。同时，要考虑上消化道出血多为粘膜破损所致，而并非凝血功能障碍，应禁用止血药，尤其是抗纤溶药物。可考虑使用生长抑素 （抑制胃肠道分泌，改善胃肠道微循环，而不影响冠状动脉血流量）和质子泵抑制剂 （能使胃蛋白酶失活，使出血部位血凝块不再被胃蛋白酶溶解）。也可局部用药，口服或胃管使用云南白药、去甲肾上腺素等。如无禁忌证及条件允许可尝试内镜下止血。出血已控制血压脉搏稳定后宜尽早活动。在诊疗活动中，加强病情观察，对新出现的症状体征进行仔细分析，尤其是老年患者症状不典型或临床症状相互重叠，易导致误诊漏诊。如经积极常规治疗后，仍头晕，全身乏力，出冷汗，烦躁，与病情进展不符症状，或持续性胸腹疼痛加重，顽固性休克，难以用消化系统疾病解释，要高度怀疑血栓性疾病，立即行必要的相关辅助检查，如心电图、心肌酶谱、头部CT／MRI，早诊断早治疗，减少死亡率。

[1]叶任高 .陆再英 .内科学 [M].6版 .北京：人民卫生出版社，2004.294.

[2]孙绍金 .消化性溃疡患者血浆内皮素-1水平的变化及其临床意义 [J].中国实用内科学杂志，1996，16（7）：418.

[3]张艳霞 .老年无症状性脑梗死30例危险因素分析 [J].中国实用内科学杂志，2004，24（2）：88.

[4]俞俊 .上消化道出血并发脑梗死19例临床分析 [J].山西医药杂志：下半月刊，2010，39（6）：549-550.