卓沛元 （福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

多囊卵巢综合征 （PCOS）是育龄女性最常见的内分泌疾患，其患病率高达4%～7%[1]。卫生部于2011年发布的 “多囊卵巢综合征诊断标准”提出，月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。肥胖虽不是其诊断的必须条件，但却是其重要临床表现及分型之一，且其与多囊卵巢综合征的密切关系越来越被重视。近年来发现PCOS中肥胖患者发病率可高达66%[2]，肥胖不仅使PCOS临床表现更加严重，而且影响其治疗效果。中医学虽无 “多囊卵巢综合症”之病名，但对其主要临床表现月经不调、不孕、肥胖等论述颇多，可归于 “月经稀发”、“闭经”、“不孕”、“肥胖”范畴。

1 中医对痰湿体质的认识

中医对肥胖的认识源于 《黄帝内经》，书中所言 “脂人”、“膏人”、“肥人”即现今所言肥胖之人。《素问·通评虚实论篇》云 “肥贵人，则膏梁之痰也”。《素问·遗篇》则言 “脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄，而致肥胖”。二者说明痰湿是肥胖的主要病变特点。后人多赞同此观点，如朱丹溪的 《格致余论》言：“肥白人多痰湿”。清代陈修远指出 “大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多”。张璐则云：“肥人多湿痰”，“肥人素多痰饮湿热结聚”，“膏梁过厚之人，每多痰”。张聿青更是明确指出： “形体丰者多湿多痰”。现代王琦等[3]。通过对肥胖患者的调查问卷分析，发现1036名肥胖患者中有痰湿体质者占51.4%，结果亦表明痰湿体质是肥胖人体质的重要类型。近一步流行病学调查结果亦证实：肥胖妇女约50%伴有月经异常，其发生率是理想体重之人的2～4倍，是不孕证的多发人群[4]。可见，痰湿是肥胖妇女不孕的重要原因。现代机理研究表明肥胖导致血清瘦素 （Leptin）增高，高浓度的瘦素可损害卵泡细胞对促卵泡素 （FSH）刺激的敏感性，而使与肥胖相关的不育症的发生率升高[5]。肥胖还是胰岛素抵抗的主要因素，胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症造成了雄激素过多。生殖系统内环境紊乱造成导致组织发生异常变化，如子宫内膜生长过快和增厚，无法及时分泌脱落的周期性变化，造成子宫内膜增厚症、子宫肌瘤等。输卵管的蠕动能力弱化，严重影响精与卵结合为输精卵和输精卵进入安顿子宫的能力，从而造成不孕症和输卵管内受孕等病变[6]。

2 痰湿体质影响月经生育的机理

痰湿体质肥胖之人如何引起月经稀发或闭经甚至不孕？月经的产生与调节除脏腑气血的充盛外，还受经络是否通畅的直接影响。孕产的器官是胞宫，但月经按期来潮乃具备受孕和生育能力的重要条件和基础，因此，月经稀发或闭经多与不孕伴行，临床调查亦表明3143例女性不孕患者中，月经周期正常（规则）的有2281例 （占72.6%），月经周期异常 （稀发／闭经）的有862例 （占27.4%），为不孕症主要原因[7]。痰湿作为中医病机，见于 《杂病源流犀烛·痰饮源流》，又名痰浊、湿痰，是内湿和痰的合称，为水液代谢障碍所形成的病理产物，为有形之邪，易阻滞经络脏腑气机运行。痰湿还可随气流行，内而五脏六腑，外而四肢百骸、肌肤腠理。肥胖之人以痰湿体质为主，然肥胖只是痰湿体质的集中外现，痰湿内留的脏腑部位不同，临床表现为不同疾病，若妇人痰湿壅滞，闭阻冲任胞宫则表现为月经不调、不孕等。祖国医学历代医家对痰湿肥胖之人导致月经稀发／闭经甚至不孕的论述最早溯及金元四大家之朱丹溪。他在 《金匮钩玄·妇人科·子嗣》云：“肥盛妇人不能孕者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行，可用导痰汤之类。”《丹溪心法·子嗣》也指出：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫宜行湿燥痰。”朱氏在他的论著中指出肥胖与不孕的相关性，且将 “痰湿”作为肥胖夫人月经不调、不孕的主要病因病机。以妇科闻名于世的明代著名医家傅青主在 《傅青主女科》亦云：“妇人有体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。”“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精此必然之势也。”亦指出肥胖之人因痰涎甚多内阻子宫而致不孕。后世 《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦有相同论述： “女子不孕……因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”痰湿生成可责之脾、肺、肝、肾等脏腑，若过食肥甘厚腻，脾胃功能失调，则运化失司，水谷精微失于输布，积聚而化为痰湿；若元气不足或劳倦过度，肺主气功能受损，肃降失职，津液不布，聚而为痰；“女子以肝为先天”，且女性心理敏感，对外界感受较强，情绪变化较大，七情内伤，肝失疏泄，气机郁滞，水湿内生，凝聚成痰；肾主水，若先天不足或房事太过等致肾阳肾气虚衰，水液气化失司，停聚而为水湿痰饮。痰湿下流，壅塞胞宫，经络受阻，冲任不通，则会导致月经稀发、闭经，甚则不孕。

观痰湿生成原因不一，有虚有实，然其作为最终病理产物存在于机体，损伤冲任，阻塞胞宫，导致月经稀发、闭经、不孕。虽有 “治病必求于本”之说，然痰湿具有致病顽固、不易治疗的特点，若脾虚、肝郁、肺肾亏虚为本，痰湿内阻胞宫为标，仅疏肝、健脾、补肺或温肾，而不重视或忽视针对痰湿本身的治疗，不加强祛痰化湿之力，药力不能直达病所，终是缓不济急，力缓效差。因此，肥胖型多囊卵巢综合征在辨证论治的同时，需强调大力祛痰化湿，以期功专力宏，一矢中的。

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[2]Barbieri RL，Smith S，Ryan KL.The role of hyperandrogenism in the pathogenesis of ovarian hyperandrogenism [J].Fertil Steril，1998，50：197-202.

[3]王琦 .中医体质学 [M].北京：中国医药科技出版社，1995：96-114.

[4]冯凭 .肥胖病、厌食症与贪食症 [M].天津：天津科技翻译出版公司，1996：86.

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[6]艾比拜·吐尔洪 .浅谈肥胖及其对女性生殖系统的影响 [J].中国民族医药杂志，2008（9）：70-71.

[7]钟群 .不孕症患者病因调查分析 [D].长沙：中南大学，2007：