范占东 徐金哲

(北京军区北戴河疗养院疗三科，066100)

1 临床资料

患者，男性，29岁。于2011-06-17下午在“感冒”发烧(当时体温37.8℃)情况下参加五公里军训考核，跑完约四公里时突然出现步态不稳晕倒，意识丧失，呼吸表浅，血压测不出，卫生员现场给予盐酸肾上腺素1 mg肌注共2次，静脉点滴质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖250 mL＋多巴胺10 mg维持血压后转送我院急诊，途中意识恢复。患者既往体健，经常参加五公里达标军训无异常反应。急诊查体：体温40.5℃，呼吸60次/min，血压80/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率150次/min，入急诊3 min患者呕吐、面色青紫、四肢抽搐、躁动，再次出现意识不清。立即给予口咽通气道开放气道，全身酒精擦浴，冰袋、冰帽、吲哚美辛栓纳肛降温，白蛋白及大量晶体液扩容，力月西及氯丙嗪镇静，控制抽搐保护脑组织，5%碳酸氢钠纠正酸中毒等综合抢救治疗，患者血压渐趋稳定在115/76 mmHg，体温下降至36.2℃，收入ICU。发病后排出茶色尿液1 800 mL。实验室检查，血常规WBC：19.2×109/L，GRA：54.1% ，HB：161 g/L，PLT：255 ×109/L； 生 化 AST：48 IU/L，ALT：27 IU/L，肌酐：211 mol/L，尿素氮：3.9 mmol/L，尿酸：1 677.0 mmol/L，CO2CP：13.9 mmol/L，CK：790 IU/L，CKMB：74 IU/L，血气分析，二氧化碳总量：17 mmol/L，pH值：6.823，动脉血二氧化碳分压：95.2 mmHg，氧分压：180 mmHg，碳酸氢盐：14.8 mmol/L，碱剩余-19 mmol/L，血氧饱和度：97%，心电图示：窦性心动过速。临床诊断：①重症中暑热射病；②横纹肌溶解综合征；③急性肾损伤；④代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。

2 治疗经过

入院后报病危，特级护理，持续心电、血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，连续性床旁血滤，多巴胺维持血压，胶体晶体液扩容，咪达唑仑镇静，头孢西丁钠抗感染，奥美拉唑保护胃黏膜，20%甘露醇防治脑水肿，纠正水电酸碱平衡，营养支持等综合处理。患者于6月18日出现应激性溃疡、重度低钾血症、弥漫性血管内凝血(约24 h血小板从255×109/L下降至3×109/L)。经纠酸、多途径补钾后于6月19日血钾恢复正常，但持续低蛋白血症，胸部超声示双侧少量胸腔积液。经积极抑酸止血保护胃黏膜，补充血小板，输冰冻血浆等处理后6月23日患者便潜血正常，应激性溃疡得到控制，弥漫性血管内凝血已基本恢复正常(血 小 板 升 至10×109/L)；此 时CK高 达606 640 IU/L，CKMB：3 470 IU/L，LDH：21 480 IU/L，HBDH：7 050 IU/L。继续24 h连续床旁血滤保护肾脏及重要器官，清除炎性介质。经在我院及上级医院综合治疗40余天，生命指征正常，除肌酐120 μmol/L外，各项化验指标均恢复正常，尿量正常。随访至今患者可以参加一般活动，体力明显恢复。出院诊断：①重症中暑热射病；②横纹肌溶解综合征；③代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒；④应激性溃疡；⑤弥漫性血管内凝血；⑥重度低钾血症；⑦多脏器功能衰竭；⑧急性肾功能衰竭；⑨急性肺水肿；⑩双肺肺炎、双侧胸腔积液。

3 讨论

热射病(HS)分为劳力性热射病(EHS)和非劳力性热射病(CHS)。该病发病急骤、病死率及致残率高，以超高热、中枢神经系统功能障碍、横纹肌溶解为主要临床特征，可引起急性系统性全身炎症反应、血栓反应及多器官功能障碍综合征 (MODS)[1]。如抢救不及时，病死率高达5%～30%[2]，最严重热射病死亡率高达50%以上。一般重度中暑热射病是人长时间在高温高湿环境下高强度体力活动发病。该患者平时体健，经常参加各种环境下五公里军训达标活动无任何异常反应。此次五公里军训时室外温度仅有24℃，未到27℃，而且湿度及劳动强度并不大，却发生了严重热射病，分析与患者当时感冒发烧体质虚弱有重要关系。因为中暑热射病是在高温和湿度较大环境下引起体温调节中枢功能障碍，汗腺功能衰竭，水电解质丢失过多[3]，临床特点有突发高热，皮肤干燥及昏迷。感冒患者本身就有体温调节中枢障碍，说明感冒发烧体质虚弱是促发热射病的重要危险因素，可降低热射病发病阈值，应引起人们高度重视。所以，提醒大家，在感冒发烧体质虚弱温度湿度相对较高环境下，不要为军训达标而隐瞒病情，避免造成严重后果。另外，分析该病例抢救成功的关键是进行了早识别，早诊断，早处理。治疗上抓住了①发热关：采取各种措施迅速降温，因中暑的死亡率高低与高热持续时间长短呈正比。②DIC关：及早动态观察凝血功能、血小板变化，及早准备和输用了血小板和血浆。③保肾关：早期进行了连续血液净化保护肾脏，清除了炎性介质，打破全身炎性反应瀑布效应。④维持水电解质酸碱平衡关。⑤保护重要脏器关：如心肺脑胃肠功能保护。⑥预防感染关。

[1]成淑芳.重症中暑20例的救治体会[J].广西医学，2007，29(6)：920-921.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京：人民卫生出版社，1999：725-727.

[3]张树基，刘仁树，王佩燕.钠钾代谢平衡与失调[M].北京：人民军医出版社，2002：764-783.