刘厚 朱美伟

(湖北省鹤峰县中心医院外科，445800)

胆管结石是外科常见病，传统手术方法为开腹切开胆总管取石然后T管引流，其手术风险高，住院时间也长。腹腔镜技术在我国已开展多年，技术渐近成熟，设备日趋完善，已广泛应用于胆道疾病的治疗，治疗胆总管结石合并胆囊结石结石清除率可达90.7%～100%[1]，其效果与LC联合EST大致相当，而且由于保留了括约肌功能，术后并发症显著下降[2]。一般情况下胆囊结石继发胆总管结石时，多数患者胆囊管径粗、短、管道直，其胆总管口径与胆道镜外径差不多，可直接通过胆道镜取石。胆囊结石患者15%～18%都有继发性胆总管结石，为避免患者在传统手术下并发症的发生，我们采用腹腔镜胆道镜联合冲击波碎石治疗方法，有选择性的对8例胆总管结石合并胆囊结石患者进行手术。

1 临床资料

本组8例患者，男3例，女5例，年龄21～50岁。患者术前均经腹部B超、CT或者磁共振胰胆管造影等检查确诊为胆总管结石，术前胆总管内径6～16 mm，胆囊管内径4～10 mm，胆总管结石数1～8枚不等，结石的直径≤7 mm，未发现胆囊管扭曲变异。所有患者肝生化指标均正常，心肺无疾病，腹部无手术史，无胆管狭窄和肝硬化静脉高压症，合并糖尿病1例、高血压2例。

2 方法

腹腔镜下胆总管探查取石：气管插管全麻，亦可辅以单次硬膜外麻醉，再用《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》推荐的4孔法穿刺。术中主要监测ERG、BP、SpO2、R、腹内压及气道压，先用常规Veress针建立CO2气腹，置气腹压力于10～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，第1个10 mm Trocar在肚脐周围，放置好腹腔镜，此孔为盲穿，可以防止穿刺并发症。其他3个孔分别位于上腹剑突下右侧2～3 cm，置入1个10 mm Trocar，右肋缘下腋窝中线、腋窝前线分别置入2个5 mm Trocar。遇到胆囊管较粗、短、直患者，还可对入口内径≥6 mm者，直接经过腹腔镜转换器放入胆道镜来探查胆总管；对入口较小者可用胆道探子将其成圆锥型扩张到直径6 mm，再置入胆道镜，直接借助纤维胆道镜观察取除结石，后证明胆道无结石残留，胆总管下端也很通畅，未发现胆总管损失。

冲击波碎石：对于结石较大患者，使用网篮取石困难，可先用冲击波碎石仪碎石。将碎石仪电极(控制电极功率在0.6～1.0 J范围)通过胆道镜活检孔插入至距结石2～3 mm处，在胆道镜监视下冲击结石15次左右，使结石碎裂，再用网篮取出或用冲洗管直接冲出结石。

腹腔镜胆囊切除：经胆囊管进入胆总管细探查结束后取出胆道镜。用一个5 mm抓钳抓起胆囊底部向右上方拉引，同时用一分离钳抓住胆囊颈部或哈氏袋向右下方拉引暴露出胆囊三角。用剪刀、分离钳解剖胆囊三角，充分显露胆囊管、胆囊血管、肝总管。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、离断胆囊管，胆囊创面用电凝法止血，然后用生理盐水冲洗创面，吸尽冲洗液，干纱布擦拭创面，是否放置腹腔引流管根据手术中具体情况而定。

注意事项：手术前建立好静脉通道，置好导尿管。电凝负极板应置于病人距离手术部位较近肌肉丰满处，与皮肤完全接触，以防止灼伤。建立好气腹后，使病人头高足低仰卧，稍向左倾斜，充分暴露手术视野，手术中利用手术台腰托托高使胆总管变浅，有利于操作。调节恰当的气腹气流量，气腹刚开始时采用较小流量，待气腹完成后调大流量，以防气腹针穿透腹膜，引起皮下气肿。腹腔气腹压力成人应小于15 mmHg，一般以12～14 mmHg为宜。

3 结果

本组8例全部在腹腔镜下手术，全部病例均取净结石，有2例胆囊管内径4 mm，术中经胆囊管扩张后顺利置入胆道镜取石成功，有3例单发结石直径为6 mm、7 mm，结合冲击波碎石取石获得成功。所有病例术后第1天便能进低脂饮食，术后2～3 d拔除腹腔引流管，术后4～6 d出院，无并发症发生。

4 讨论

采用腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石技术治疗胆总管和胆囊结石，结石清除率能达90.7%～100%，与LC联合EST的清除率差不多[3-4]，腹腔镜联合胆道镜胆管探查取石保留了括约肌的功能，所以术后并发症大大降低。对胆囊管粗、短、直，入口较大的患者，可直接置入胆道镜探查取石，对患者的损伤小，优点突出。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石并发胆囊结石，具有手术时间短、恢复快及结石复发少等特点[5]，应该广泛应用。

[1]朱绍辉，李荣，王建国，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3(1)：87-91.

[2]李国祥，李彦良，苟新，等.十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗胆结石(附20例报告)[J].山东医药，2008，48(6)：29-30.

[3]杨传春，朱家沂，沈宏章，等.LC和EST二镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].实用临床医药杂志，2008，12(7)：74-76.

[4]周利国，唐才喜，周红兵.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2009，13(9)：679-681.

[5]李国锋，吕亚静，林海龙，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效分析[J].海南医学院学报，2012，18(1)：66-68.