穆星星， 朱雄武， 张 运

(云南中医学院， 云南 昆明 650500)

1 桡骨远端的解剖学特点

正常人的桡骨远端关节面，其背侧边缘长于掌侧缘，关节面向掌侧倾斜10°～15°(掌倾角)，桡骨茎突比尺骨茎突长1～1.5 cm，故桡骨远端关节面又向尺侧倾斜20°～25°(尺倾角)。桡骨下端具有掌、背、桡、尺4个面，掌侧光滑凹陷，有旋前方肌附着；背侧凸起，有四个骨性腱沟，内有伸肌腱；桡侧面延长成茎突，有肱桡肌附着及外展拇长肌腱和伸拇短肌腱腱鞘；尺侧面构成下尺桡关节，为前臂旋转的枢纽。

正常人的桡腕关节属于椭圆形关节，是人体中最复杂的关节，其由桡骨远端的腕关节面和关节盘的下面形成关节窝，与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成。桡腕关节囊壁薄而松弛，附着于关节面的边缘，周围靠韧带增强。其主要的韧带包括桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带，分别位于关节的掌侧面和掌背侧面；尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。

正常的桡腕关节可作屈、伸、收、展以及环转运动，其中屈的幅度比伸的大，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制，此外，由于桡骨茎突偏低，在外展时有大多角骨相抵挡，因此外展的幅度要比内收的小。

当桡骨远端发生骨折时，不但桡骨远端的关节面角度随之改变，位于桡骨背侧腱沟的肌腱随之扭曲，关节囊周围韧带可发生部分挫伤甚至撕裂，而且腕关节的屈、伸、收、展以及环转运动都将受限。因此若复位不良，将会形成桡骨短缩畸形，肌腱扭曲卡压，关节囊松弛桡腕关节脱位，下尺桡关节脱位，腕管综合征，创伤性关节炎等，从而造成腕关节和手指的功能障碍。

2 桡骨远端骨折的生物力学

桡骨远端骨折时，患者大多因腕背伸或掌屈位手掌撑地受伤，其主要受力机制如下：一为地面对人体的反冲力经腕关节对其向上的力；二为肘以上部分身体通过肘关节对其向下的力。受伤时，桡骨远端相对地面固定，随着身体沿着某一方向的惯性运动，桡骨纵轴与地面之间的夹角逐渐增大。在此过程中，由于是外力大于前臂软组织和骨的保护力，因而使桡骨因弯曲而发生骨折[1]。程方荣等[2]学者通过牛顿第二定律分析，得出桡骨的生物力学特点为桡骨所受力的分别产生X分量和Y分量，Y分量使其产生弯曲变形，X分量使其产生压缩变形，即总的变形是弯曲与压缩两者的合成，当变形达到一定程度时即发生骨折。

桡骨远端骨折的分类方法多种多样，但是按照受伤时的体位大致可以分为伸直型和屈曲型两种。此外，还有Barton骨折，Chauffeur，s骨折，Rutherford骨折等。柯雷氏骨折是临床常见类型，约占桡骨远端骨折的84%。

3 桡骨远端骨折的整复手法

对于无移位或稳定的桡骨远端骨折，手法复位石膏管型或夹板外固定仍然是最常用的方法；对于腕关节功能恢复要求不高或老年患者，采用其他更积极的治疗手段并不明显改善预后[1]。许多临床医生在临床工作中根据骨折损伤的相关因素和患者的远期功能要求以及各自临床经验，结合桡骨远端关节独特的解剖，生物力学特点等形成了各自独特的复位手法。

3.1 “向前看齐姿势”手法 梁广玉等[3]采用该手法治疗31例患者，解剖复位27例，近似解剖复位4例，30例均恢复正常，仅1例72岁老年女性患者恢复稍差。其手法是患肢做小学生站排向前伸臂看齐姿势，前臂位于中立位时，尺桡骨干间骨间膜上下一致紧张，无扭转张力，再通过手腕掌屈尺偏、尺偏或背曲尺偏，使桡骨侧伸屈肌腱的牵拉合力作用于骨折断端，使骨折保持复位状态下紧张吻合，手法复位后患者主动保持向前看齐姿势手掌屈尺偏位，配合石膏固定。

3.2 斜甩法手法 谢明玉[4]采用该法治疗柯雷氏骨折，临床治愈114例，有效20例，无效2例。其手法是术者双手抱握患肢手掌，助手抱握患肢前臂肘关节下缘，持续牵引4～6 min，待骨折断端松动、嵌插、重叠完全纠正后，术者轻轻上下摇摆腕部，猛一发力，将患腕向桡侧斜向上约30°～45°角甩出(抛出)，同时术者左手虎口猛力挤推患肢尺骨下缘茎突处，右手用力将患者腕关节迅速尺偏，维持牵拉，术者将左手按压骨折远端纠正背侧移位。

3.3 旋前挤压手法 张运等[5]采用该法治疗Colles骨折550例患者，结果优良率达97 5%。其手法是患者外展90°，屈肘90°，前臂中立位。一助手以双手环握患肢前臂上段向上牵引，另一助手双手扣住患手大小鱼际肌、两拇指置于骨折远端背侧向下拨伸牵引，继而根据“陷者复起，突者复平”的要求，术者在牵引前提下，以双手大鱼际肌分别压住骨折远近端(患肢为右腕时术者左手在下右手在上，反之亦然)，两手相对夹挤，使远折端旋前的纠正旋后移位，并同时掌屈尺偏以纠正桡背侧移位。此时远端助手跟随着放弃牵引，改由术者自牵并维持住整复后的位置，同时握住患手就势向近端作适当摇摆纵挤触碰手法，使骨折断端紧密嵌合。

3.4 摇摆反折手法 孙华斌[6]采用该手法治疗儿童尺桡骨远端骨折背向移位84例均达到解剖复位，功能恢复满意。其手法是卧位患肢外展90°，肘屈曲90°，前臂旋前位，助手握住上臂，术者握住大小鱼际处，顺势作牵引2～3 min，再将两拇指顶住远折端，余四指置于手掌侧，作掌背侧、尺桡侧摇动，再背伸腕关节，加大背伸角度，使嵌入骨折端的软组织解脱出来。两拇指按压远折端，并迅速尺偏掌屈，挤压下尺桡关节。

3.5 牵引旋转折顶手法 王顺勇[7]采用该手法治疗桡骨远端骨折720例中，优良率为94.44%。其治疗手法是屈肘90°伸直前臂，掌心向下，桡骨远端骨折用拨伸牵引，旋转按压折顶复位。助手握持患者前臂中1/3 处，术者双手紧握手掌，两拇指并列于骨折端背侧，双手食指向上推及固定近折端并作为支点，对抗牵引约2～3 min纠正重叠移位，牵引重心偏桡侧，然后双拇指用力下压加大原骨折成角畸形，继而腕部极度弯曲折顶回旋尺偏复位骨折。

3.6 腕部牵引下摆动手法 王家宽等[8]采用该手法治疗桡骨远端骨折240例，优良率为95.36%。其手法是肩关节外展，肘关节屈曲90°，前臂旋前位掌心向下，助手两手拇指放在患肢前臂近端背侧，其余四指放在远端掌侧，握住患者前臂。术者双手握住患者腕部，双手拇指放在腕部背侧，其余四指放在掌侧，作相反方向的持续牵引达到一定力量后在作腕部上下摆动，同时挤压远近端骨折块以纠正远端骨块的背侧或掌侧移位；再作腕部左右摆动同时挤压以纠正远端骨块的桡侧或尺侧移位。

3.7 划弧形成角反折复合手法 邹洪宇等[9]采用该手法治疗桡骨远端骨折60例，骨折愈合优良率为91.7%。其手法是患肢外展，屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下，助手双手环握前臂上段及肘关节作对抗牵引，术者两手环握患手掌，右拇指置于骨折远端桡侧，左拇指置于背侧，双手食指置于骨折掌面近端，其余各指及腕掌部紧扣大小鱼际，先顺势拔伸牵引2～3 min，术者右拇指用力压骨折远端向尺侧，左拇指用力下压骨折远端向掌侧，顺势将患腕从12时位为起点，逆时针方向作圆弧运动，当患腕到达圆弧的最低点，即向掌、尺侧所加压力达到最大时，保持双拇指压力不变，将双食指用力向上托顶桡骨近端。左手掌用力把桡骨近端向桡侧推，同时迅速掌屈腕关节，由于受到向左向上的推顶力，患腕又从圆弧的底点回到顶点，通过将患腕作流畅的圆弧动作，可顺利实现骨折的良好复位。

3.8 提拉牵抖手法 邹福田等[10]采用该手法治疗桡骨远端骨折72例，优36例，良31例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂中立位，助手把住上臂，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于远段端的背侧。其他四指置于腕掌部，扣紧小鱼际肌，顺势拔伸2～3 min，待重叠移位完全矫正后，在牵引下适当矫正旋转移位。稍旋后10°～15°，而后骤然提拉猛抖，同时迅速单屈尺偏，使之复位。

3.9 足踏手法 邓福村等[11]用该法矫治桡骨远端骨折23例，优15例，良7例，尚可1例。其整复方法是麻醉后患肢外展60°，伸出床外，前臂背侧面贴床面。用绷带卷垫在骨折近断端背侧部，助手用一足跟踏在骨折近断端的掌侧面处，并用双手握持患肢前臂中段加以固定。术者双手分别握住患者患侧手的大、小鱼际部，依次作骨折端的加大成角、反折以及旋前、旋后等，幅度由小到大使骨折端产生松动后将患肢稍向床内移动，使腕，掌关节对准床的边缘。将绷带卷移至骨折的远端背侧部，足踏部位不变，术者双手分握其大，小鱼际部，用力向远端充分牵拉下逐渐屈曲腕关节，并向尺侧挤按骨折的远断端，待骨折部畸形得到完全矫正后停止。

3.10 推板推挤手法 金晓东[12]运用该手法治疗桡骨远端骨折62例患者，优41例，良18例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂旋前，肩外展，横置支撑架上，手掌悬空，腕关节与支撑架边缘齐平或稍外出1 cm，两助手紧握患肢肘臂和手部大小鱼际肌行对抗牵引松解手法后，术者左手拇指和食指分别固定骨折远端的尺、桡两侧，右手握推板将推面置骨折近端压实后，右手握推板向远端推挤，左手食指向尺侧扳，同时令远侧助手尺偏、屈腕即可复位。

3.11 拉顶屈腕手法 兰宗焕等[13]运用该手法整复桡骨远端骨折取得了较为满意的效果。其手法是在维持牵引下，术者将双手拇指放置骨折远端的背侧，其余四指重叠，食指外侧面顶靠骨折远端断面下沿(顶靠位置为整复骨折关键，牵抖复位法手之位置放在腕掌部下沿)。双拇指下压牵拉远折端，食指向上顶靠近折端，同时屈腕以加大牵力，听到“咔嚓”声后再旋前尺偏腕关节，即可复位。如有桡移，可在尺偏腕关节前推压桡侧断面合位。复位后，术者在背掌两面理顺肌肉、肌腱、血管之经络，使其气血通畅，后紧挤压尺桡下关节，另手握住患者手掌部，轻轻上下左右摇晃摆动腕部后再次屈腕尺偏腕关节，恢复桡骨远端掌偏度和尺偏度。

3.12 “拔伸牵引，折顶侧按”手法 张宗明[14]采用该手法治疗120例桡骨远端骨折，优54例，良43例，中12例，差11例。其手法是术者双手握住患者患手大小鱼际，双拇指并拢置于骨折远端；助手立于患肢近侧，双手环抱前臂，开始进行“拔伸牵引”，充分牵引后根据骨折类型向上或向下成角折顶，同时根据骨折侧移方向，在牵引下持远端尺侧挤压或桡侧挤压。

3.13 蒙医整骨手法 特木其勒图[15]运用蒙古整骨法治疗120例桡骨远端骨折，有10例活动后轻度肿胀和疼痛，有7例远尺桡关节轻度分离，尺骨小头向背侧移位，力量稍差，其他均恢复正常。其手法是充分牵引后术者用双手拇指压住骨折远端的背侧向掌侧屈腕，再使腕关节伸直后骨折断端复位互相嵌插，然后从尺骨小头处向桡侧推压使远尺桡关节分离复位。

另外还有一些民间师承以及一些名老中医的正骨手法，如孙氏正骨手法[16]，罗氏三定点复位法[17]等，同样取得了满意疗效。

4 讨论

通过对桡骨远端骨折的各种整复方法的回顾性分析，可以看出任何整复方法的最终目的都是为了获得最佳的复位效果，尽量避免创伤性关节炎的发生，从而最大限度地恢复腕关节的功能。这些整复方法都是在充分牵引，彻底牵开周围肌肉，韧带和组织等的前提下，根据损伤的相关因素和骨折的移位特点以及患者的远期功能要求，结合医生的临床经验，从而达到复位要求。

这些整复手法都是各位医生多年以来在临床上不断的实践总结而形成的，经过了临床疗效的检验，但是缺乏整复手法治疗过程中的生物力学的研究以及其研究的可重复性和可比性差，造成在这些整复手法在医学领域推广较为局限，因此单一的治疗手段远期效果并不确切。对桡骨远端骨折的治疗，关键是尽量做好良好复位，妥善固定，功能锻炼的每一环节，使掌倾角和尺倾角恢复正常，前臂无旋转障碍，桡骨无短缩畸形，下尺桡关节无脱位，避免骨折畸形而产生的各种功能障碍，减少创伤性关节炎的发生。

[1]Azzopardi T，Ehrendorfer s，Coulton T，et al.J Bone Joint SurgBr，2005，87(6)：837～840.

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[3]梁广玉，于占芝.“向前看齐姿势”手法复位加石膏固定治疗桡骨远端骨折[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，(9)：1060.

[4]谢明玉.斜甩法整复柯雷氏骨折136例[J].江西中医药，2010，41(3)：51.

[5]张运，唐镇江，陈涛.李永康治疗Colles骨折550例临床经验总结[J].云南中医中药杂志，1998，19(5)：7～8.

[6]孙华斌.摇摆反折手法治疗儿童尺桡骨远端骨折背向移位[J].中国骨伤，1999，12(2)：43.

[7]王顺勇.牵引旋转折顶法治疗桡骨远端骨折[J].医药论坛杂志，2004，25(16)：57.

[8]王家宽，乔闯，高洪伟，等.腕部牵引下摆动复位旋后位超宽掌背侧夹板固定治疗桡骨远端骨折[J].中医正骨，2000，12(2)：32.

[9]邹洪宇，田荣利，冉超.划弧形成角反折复合手法整复桡骨远端骨折[J].中医正骨，2004，16(12)：52.

[10]邹福田，邹玉华.提拉牵抖法整复伸直型桡骨远端骨折[J].吉林医学信息，1994，4：14～15.

[11]邓福村，舒旭.足踏法矫治伸直型桡骨远端骨折畸形[J].中医药学报，1991，2：13～14.

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[13]兰宗焕，黄晓蓉，董国良，等.拉顶屈腕法整复伸直型桡骨远端骨折的研究[J].现代中西医结合杂志，2009，18(20)：2364～2366.

[14]张宗明.中医“拔伸牵引，折顶侧按”法治疗桡骨远端骨折的体会[J].上海中医药杂志，2007，41(1)：54.

[15]特木其勒图.蒙医整骨法治疗克雷骨折[J].基层医学论坛，2009，13(3)：287～288.

[16]黄柏青.孙氏正骨手法治疗桡骨远端骨折35例临床观察[J].中医正骨，2006，18(9)：74.

[17]吴飞，陈海艳.罗氏三定点复位法治疗桡骨远端骨折48例[J].中西医结合研究，2009，1(5)：262.